医院住院患者满意度调查问卷.doc

****人民医院住院患者满意度调查问卷
尊敬的病员(家属)同志:
您好!
首先代表林芝市人民医院感谢您对医院工作的关心与支持,您的支持将起到促进医院提高服务质量与水平的作用。请您对以下问题如实发表您的意见,我们承诺对您的所提供的所有信息严格保密,谢谢!
以下问题请在横线处填写具体内容,在相应的选择项下划“√”。
一、基本情况
: 年月日
:
? 知道□不知道□
: 患者本人□家属□亲友□
二、请您对本院提供的服务满意度给予评价
:
无□农村合作医疗□城市职工医保□城市居民医保□其他□
:
第1次□第2次□第3次及以上□
:
门诊挂号□其它病房转入□急诊住院□朋友直接办理□
:
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
:
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
:
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
(上级医师)对您进行检查的时间是:
入院当天□入院后第二天□入院后第三天□入院第四天后□
:
是□否□
如果是,您对所患疾病的相关知识了解的程度:
很了解□比较了解□一般□不了解□
:
亲属□自费请护工或陪护□护士□没有□

很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
(主任)医生的服务态度
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
,对病情的询问了解是否全面:
全面细致□大致了解□粗略了解□不认真□
:
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
:
是□否□不知道□
、核磁、彩超等大型检查或使用贵重药品时是否提前征求了您的意见:
征求□只是告知□没有征求□
、保护程度让您感到:
很不满意□不太满意□一般□比较满意□很满意□
:
很差□比较差□一般□比较好□很好□
:
很差□比较差□一般□比较好□很好□
:
很差□比较差□一般□比较好□很好□
:
不合理□基本合理□合理□
:
药费□检查费□手术费□治疗费