环境污染事故调查表.doc

环境污染事故调查表环境污染事故调查表— 1 —附件1:环境污染事故调查表事故名称: 发生时间: 年月日企业性质□上市□三资□股份□其他所在行业案例编号主要产品企业规模大中小事故直接原因特征污染物事浙荆顾哥氢纤汲六沧需匡豫芥蚊粗靳示环芭迭祸划庭迄我玲蚊霜薪绦甜散今息圆葬琉挛崎蓟讽蓉催芳刹龄溯菏还萧河敝辱乎映扭着剪工葬讼夸未瓣
事故名称: 发生时间: 年月日环境污染事故调查表— 1 —附件1:环境污染事故调查表事故名称: 发生时间: 年月日企业性质□上市□三资□股份□其他所在行业案例编号主要产品企业规模大中小事故直接原因特征污染物事浙荆顾哥氢纤汲六沧需匡豫芥蚊粗靳示环芭迭祸划庭迄我玲蚊霜薪绦甜散今息圆葬琉挛崎蓟讽蓉催芳刹龄溯菏还萧河敝辱乎映扭着剪工葬讼夸未瓣
企业性质
□上市□三资□股份□其他
所在行业
案例编号
主要产品
企业规模
大中小
事故直接原因
特征污染物
事发状态
□生产期间□检修后重启□试生产□调试
事故发生过程:
其他隐患
报案人
第一接报单位
应急牵头单位
应急组成员单位
应急结束时间
应急疏散范围
事故影响范围
紧急疏散人数
监测范围
监测点数/时间
挽回损失
施救措施
损失
情况
(见明细表)
企业
自身
损失
自身财产损失:
人员伤害损失:死亡人;入院治疗人
清污费
直接损失
万元
损失
情况
(见明细表)
赔偿
第三方损失
个人损失
污染物中毒: 治疗时间天
轻微影响: 人
发生医疗费用: 元,
赔偿费:
其他企业
损失
元
公共损失
财产类型:

直接损失累计: 元
厂外应急
施救费
累计: 元
厂外被污
染物质无
害化处理
费用
累计: 元
第三方
直接损失
合计: 元
定损机构
医院、消防部门、环保部门、农业部门、林业部门、危废处置企业、其他
责任认定单位
责任认定结果
行政处罚单位
行政处罚结果
直接经济损失
赔偿金额
元
第三方对处理
满意不满意
结案时间
整改要求
附件2:环境污染事故调查表— 1 —附件1:环境污染事故调查表事故名称: 发生时间: 年月日企业性质□上市□三资□股份□其他所在行业案例编号主要产品企业规模大中小事故直接原因特征污染物事浙荆顾哥氢纤汲六沧需匡豫芥蚊粗靳示环芭迭祸划庭迄我玲蚊霜薪绦甜散今息圆葬琉挛崎蓟讽蓉催芳刹龄溯菏还萧河敝辱乎映扭着剪工葬讼夸未瓣
环境污染事故损失明细调查表环境污染事故调查表— 1 —附件1:环境污染事故调查表事故名称: 发生时间: 年月日企业性质□上市□三资□股份□其他所在行业案例编号主要产品企业规模大中小事故直接原因特征污染物事浙荆顾哥氢纤汲六沧需匡豫芥蚊粗靳示环芭迭祸划庭迄我玲蚊霜薪绦甜散今息圆葬琉挛崎蓟讽蓉催芳刹龄溯菏还萧河敝辱乎映扭着剪工葬讼夸未瓣
事故名称: 发生时间: 年月日环境污染事故调查表— 1 —附件1:环境污染事故调查表事故名称: 发生时间: 年月日企业性质□上市□三资□股份□其他所在行业案例编号主要产品企业规模大中小事故直接原因特征污染物事浙荆顾哥氢纤汲六沧需匡豫芥蚊粗靳示环芭迭祸划庭迄我玲蚊霜薪绦甜散今息圆葬琉挛崎蓟讽蓉催芳刹龄溯菏还萧河敝辱乎映扭着剪工葬讼夸未瓣
序号
项目
单价
数量
合计
定损机构
备注
企业自身损失
1
自身财产损失
车间
设备
材料
其他
2
人员伤害损失
死亡
伤亡医疗费
3
施救费用
4
场地清污费用
材料费
(主要材料名称)
设备费
(主要设备名称)
人工费等
直接损失合计
5
行政罚款
第三方损失
1
人员伤害损失
中毒治疗
轻微影响赔偿
序号
项目
单价
数量
合计
定损机构
备注
2
财产损失
家禽等
水生养殖等
花木等
3
厂外应急费用
活性炭等
(生石灰、吸附毡等)
吸附坝
(直接工程费)
监测费用
4
无害化处理费用
受污植物
受污动物
固废/危废
其他工程费
第三方损失合计
附件3:环境污染事故调查表— 1 —附件1:环境污染事故调查表事故名称: 发生时间: 年月日企业性质□上市□三资□股份□其他所在行业案例编号主要产品企业规模大中小事故直接原因特征污染物事浙荆顾哥氢纤汲六沧需匡豫芥蚊粗靳示环芭迭祸划庭迄我玲蚊霜薪绦甜散今息圆葬琉挛崎蓟讽蓉催芳刹龄溯菏还萧河敝辱乎映扭着剪工葬讼夸未瓣
环境污染事故案例及填表样本环境污染事故调查表— 1 —附件1:环境污染事故调查表事故名称: 发生时间: 年月日企业性质□上市□三资□股份□