院感个案登记表.doc

医院感染个案登记表
1、科室   姓名   性别 男 女 年龄 (岁、月、天)住院号   
入院日期:    年   月   日   出院日期:    年   月   日
  入院诊断:                                                  
  出院诊断:                                                
2、愈后:   治愈  好转  无效  死亡
3、易感因素:
肝硬化   癌症   ICU    免疫抑制剂   激素呼吸机   血液病   化疗    放疗   糖尿病 其他         
4、侵袭性操作:
动静脉插管  内窥镜   透析疗法   气管插管  泌尿道插管   引流 气管切开   其他
5、抗生素使用情况:
一联使用  二联使用  三联及三联以上使用   未使用
6、手术:手术日期: 年 月 日,手术名称:急诊手术   择期手术
切口类型:ⅠⅡⅢ     伤口愈合:甲、乙、丙
手术持续时间:     小时     分  手术者:       麻醉方式:
7、有无医院感染:    有   无
8、医院感染与死亡关系:
     间接         直接         与死亡无关
9、感染部位:上呼 下呼   泌尿道  胃肠道  血液 手术伤口  皮肤粘膜软组织  其他
10、病原学检查:做   未做   标本名称1.     2.     3.
送检查日期:  年 月 日 镜检结果1.     2.     3.
培养结果:1.    2.    3.    血清学检查结果

11、填表日期   住院医生签字   主治医生签字
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