门诊病历书写规范.doc

门诊病历书写规范手术  2009-11-1919:36  阅读1132   评论0 字号:大大 中中 小小当大夫的好好看看吧 ,早晚得用上:           (1)门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公(自)费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。    (2)初诊病人病历中应含“五有一签名”(主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名)。其中:①病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史,婚姻、月经、生育史,家族史等。②体检应记录主要阳性体和有鉴别诊断意义的阴性体征。③初步确定的或可能性最大的疾病诊断名称分行列出,尽量避免用“待查”、“待诊“等字样。④处理意见应分行列举所用药物及特种治疗方法,进一步检查的项目,生活注意事项,休息方法及期限;必要时记录预约门诊日期及随访要求等     (3)复诊病人应重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况;体检时可有所侧重,对上次的阳性发现应重复检查,并注意新发现的体征;补充必要的辅助检查及特殊检查。三次不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师诊视。与上次不同的疾病,一律按初诊病人书写门诊病历。     (4)每次就诊均应填写就诊日期,急诊病员应加填具体时间。     (5)请求其他科会诊时,应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚,并由本院高年资医师签名     (6)被邀请的会诊医师(本院高年资医师)应在请示会诊病历上填写检查所见、诊断和处理意见。     (7)门诊病人需要住院检查和治疗时,由医师填写住院证。     (8)门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。     (9)法定传染病应注明疫情报告情再加上一个