医疗差错、纠纷、事故登记表
编号:
患者姓名
性别
年龄
籍贯
住址
或单位
联系
电话
当事医务人员姓名
站(组)
专业
职称
职务
发生时间
报告时间
纠纷简要发生经过
患方意见以及要求
目前患者状况
处理途径
采取的救治(弥补)措施
事件性质鉴定(差错、纠纷、事故)
医疗事故鉴定等级及责任程度
公安是否介入处理
赔(补)偿金额(包括减免医疗费)
中心医疗安全管理小组讨论意见
对当事医务人员处理具体意见及落实情况
填报人: 填报时间:
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