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肾性贫血治疗指南
参考文献
2004年《欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南》(European Best Practice Guide-lines for the Management of Anemia in Patients with Chronic Renal Failure,EBPG)
2006年美国《慢性肾脏病贫血临床实践指南及临床实践建议》(K/DOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice mendations for Anemia in Chronic Kidney Diseases)
2007年NKF-KDOQI《应用红细胞生成刺激剂(EPO)后血红蛋白目标值》的修订
贫血诊断标准及评估方法
2004年EBPG规定的贫血诊断标准为:
成年女性血红蛋白(Hb)<115g/L
成年男性Hb<135g/L,70岁以上老年男性Hb<120g/L
2006年K/DOQI指南规定的贫血诊断标准为:
成年男性Hb<135g/L
成年女性Hb<120g/L
贫血诊断标准及评估方法
1999年EBPG和2000年K/DOQI指南制定的诊断标准规定:
闭经前女性及青春前患者Hb<110g/L,红细胞压积(Hct)<33%
成年男性及闭经后女性Hb< 120g/L,Hct<37%为贫血
2004年EBPG及2006年K/DOQI均明确指出,在评估贫血时,检测Hb浓度比检测Hct更容易、更稳定、更可靠,所以近年肾性贫血诊疗指南都再不用Hct诊断贫血。
肾性贫血治疗目标值
而美国K/DOQI指南各版的Hb目标值却在不断变动:
2000年认为Hb应达110~120g/L
2006年认为Hb应>110g/L,上限值仅叙“专家组意见认为没有足够证据显示应>130g/L”
直至2007年此目标值叙述才十分明确,认为Hb“应达110~120g/L,而不应该超过130g/L”
机体铁状态检测及评价
反映铁储存状态:
铁蛋白
反映功能铁状态:
转铁蛋白饱和度(TSAT)
低色素红细胞百分比(PHRC)
网织红细胞血红蛋白容量(CHr)
对于功能铁检测指标的评价:
PHRC是评价功能铁状态的最佳指标。
缺点:长时间的样本运送和储存会使PHRC检测值增高。
至今,国内基本没开展PHRC及CHr检测,若检测PHRC上述意见应予重视,一定要在取血后4h内完成化验分析。
补铁时机的规定
2006年K/DOQI规定:
非血液透析患者铁蛋白<100ng/ml或血液透析患者<200ng/ml,TSAT<20%应补铁。
既往的指南在应用铁蛋白指标时,未区分血液透析与非血液透析患者,一律规定<100ng/ml应补铁。
因为血液透析患者存在透析管路丢血等因素,更加需要铁补充,而且已有较多循证医学证据证明,只有铁蛋白下限高于200ng/ml者EPO疗效才更佳。
停用铁剂的指针
2000年K/DOQI指出:
血清铁蛋白不应>800ng/ ml
TSAT不应>50%
2004年EBPG观点基本与上述相似。
2006年K/DOQI指南修订了铁蛋白上限:
强调铁蛋白>500ng/ml时即不应使用静脉铁,防止铁中毒发生这一修订十分必要。
铁状态检测指标及判断结果注意事项
①使用静脉铁剂时,至少要停用静脉铁一周再抽血检测铁状态指标。
②铁蛋白同时是急性时相反应蛋白,在炎症、肿瘤及肝病时测定值都会增高(可增高2~4倍),此时其值不能反映体内铁储存状态。
③人体每日的TSAT水平会在较大范围地自然变动,因此一次TSAT检测结果很难准确反映体内功能铁状态,TSAT应该多次检测然后综合分析。
④2006年K/DOQI指南十分强调:“铁状态检测结果必须与Hb上升情况及EPO使用剂量进行联合分析,然后指导铁剂治疗”,最常用的铁状态检测指标(如铁蛋白及TSAT)都有明显局限性,单独依靠它们的检测结果(尤其是一次检测结果)就指导铁剂应用很易导致错误。
EPO治疗的用药剂量
EPO治疗应分为Hb上升时期(矫正期)治疗及Hb达标后(维持期)治疗。
用药原则:
起始剂量和剂量调整应该根据患者的Hb水平、Hb目标值、Hb增长速度及临床状况来决定,一般矫正期较维持剂量高20%~30%
临床推荐:
矫正期内EPO 用量可以以Hb每月上升10~20g/L为目标,在机体不缺铁情况下,EPO的皮下注射初始剂量可在100~150IU/(kg·w)范围
维持期减量20%~30%