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解剖结肠上区
一、解剖肝
先观察肝周围的韧带,共7条。在膈面查找冠状韧带(上、下层)、左右三角韧带及镰状韧带,在脏面查找肝十二指肠韧带、肝胃韧带和肝圆韧带。探查肝周围的腹膜腔间隙:右肝上间隙、右肝下间隙、左肝上前间隙、左肝下前间隙和左肝下后间隙。注意各间隙的交通及明确右肝下间隙是在仰卧时腹膜腔在骨盆以上的最低部分,其底为右肾,该间隙亦称肝肾隐窝。观察左肝下后间隙即小网膜囊,探查后明确网膜孔是其唯一对外通道,理解该间隙为最危险间隙。
在肝圆韧带左侧和左纵沟左侧切除肝左叶,在右纵沟的右侧切除肝右叶,将肝向上推胃向下拉显露小网膜。沿胃小弯切开并清除小网膜,观察内部的血管、淋巴管(胃左、右动脉及静脉,幽门淋巴结、胃上淋巴结、贲门旁淋巴结);在食管前后查找迷走神经的前后干及其分支(胃前支和肝支,腹腔支和胃后支),观察神经干与食管间的位置关系;在肝门处查找肝外胆道系统(左、右肝管、肝总管、胆囊管、胆总管)肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胆囊动脉和门静脉,观察相互间位置关系;查找腹腔干及其周围的淋巴结、神经节。
二、解剖胃
观察胃周围的肝胃韧带、胃结肠韧带、胃脾韧带和胃膈韧带。明确胃的血管、神经、淋巴管均通过这些韧带出入胃。
观察胃前壁,间接地与肝、膈和腹前壁相贴,其间为左肝下前间隙;切开胃结肠韧带,将胃向上翻起,观察胃后壁与胃床(膈、脾、胰、左肾、左肾上腺、横结肠及其系膜等)间接相贴关系,其间为左肝下后间隙。
在胃上缘重新查找复习胃的血管神经。胃左、右动脉;胃冠状静脉及其周围的胃左、右及幽门上淋巴结;迷走神经的胃前支和胃后支及其分支。
沿胃大弯下方,查找胃网膜左、右动、静脉和淋巴结,观察动脉发出的胃支,追踪动脉分别发自脾动脉和胃十二指肠动脉。
切开胃脾韧带,查找胃短血管和脾淋巴结。
观察胃膈韧带,无任何血管神经通过,也无明显腹膜皱襞,但却将胃底和贲门紧紧固定接近不动。
在胃的周围韧带内,共有5条血管,比较一下最大的血管是胃左动脉即腹腔干三分支中最小者。观察这些血管在胃周围如何形成2个血管环。
三、解剖胰腺
将胃向上翻起,观察胰腺部分位于腹膜腔及其脏器层次,部分位于腹膜后间隙层次;部分位于结肠上区,部分位于结肠下区;而且横跨中线延伸至两侧较远部分。明确胰头、颈、体和尾四部的划分。
1、观察胰头被十二指肠环绕,二者结合紧密并有管道连通不可分离,查找其间前后各有二束血管,即胰十二指肠上、下前、后血管。
2、观察胰尾与脾的关系,拉起脾肾韧带,查找脾的血管。
3、寻找胰上方的腹腔干,其分支于其上缘右(肝总动脉)左(脾动脉)走行,在此对腹腔干发出的分支进行复习。
4、暴露胰下方的肠系膜上血管与胰颈关系。
5、观察前缘的横结肠系膜,分隔其前上面对小网膜囊,前下面对结肠下区的小肠系膜窦。
6、将胰腺与后方的诸结构分离并将胰腺拉起,观察后方的左右两肾及其间的“十字”大血管(主动脉和肾动脉,下腔静脉和肾静脉),门静脉及其属支也均位于其后,且与胰腺之间有丰富的疏松结缔组织,易分离。
7、解剖胰管,分离胰管观察该管道位于腺体中、后1/3处。
四、解剖十二指肠
1、观察十二指肠上部被输胆管道系统如“7”字形前后夹持的位置关系,在前方寻找与之相贴的胆囊;在后方寻找胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉;在上方寻找肝尾叶、胆囊管及网膜孔;在下方寻找胰