入托入学接种证查验相关表格1.xls

表1 入托、入学儿童接种证查验及补种、补证(卡)登记表
(各单位通用)
年市县(市、区) 乡(镇) 村小学(托儿所/幼儿园) 班,本班有学生名
编号儿童姓名出生日期家长姓名住址电话联系有无接种证全程免疫儿童入托、入学时及补种后免疫状况
卡介苗乙肝疫苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗麻疹疫苗 A群流脑 A+C群流脑乙脑减毒疫苗甲肝减毒疫苗

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填写说明:1、本表先由托幼机构、学校按班级填写,一式两份,其中一份于开学后1个月内报当地接种单位作补种/补证/补卡记录用,一份留存学校备查并作为后续记录补种/补证/补卡情况用。
2、“有无接种证”、“全程免疫”:肯定的打“√”,否定的打“×”。
3、“全程免疫”指乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等6种疫苗的基础免疫和加强免疫均已完成。
4、“免疫状况”:肯定的打“√”,否定的暂留空;接种单位给予补种的,直接在留空处填写补种日期。
5、“补种全否”:已完成全程免疫不需补种的填“-”;需补种的,格子留空,待补种完所有漏种疫苗后打“√”。
6、“补卡”:有证儿童不需对卡,填“-”即可;无证儿童该项暂留空,经接种单位核对不需补卡的填“-”,接种单位给予补卡的直接在留空处填写补卡日期。
7、“补证”:有接种证的,填“-”;无接种证的,该项暂留空,接种单位给予补证后直接在留空处填写补证日期。
8、托幼机构、学校收到预防接种单位反馈的补种/补证/补卡回执并核对后,将具体补种/补证/补卡日期填写到自留存的登记表原来留空处,对不需补卡的儿童填“-”。
9、如用含相同成份的疫苗替代接种,则在对应的疫苗格子打“√”;如属新增扩大国家免疫规划疫苗接种对象需要补种的,免费予以补种。
填报日期: 年月日填报单位(盖章): 填报人: .