特种设备事故调查处理【b4】.ppt

特种设备事故调查处理(四)
2010年3月
第一部分:事故调查工作要求
第六讲事故原因分析与责任认定
一、事故原因分析
《规定》第29条, 《导则》第31条,第32条。
(一)事故原因种类
根据设备的不安全状态、人的不安全行为以及环境、管理缺陷等因素对事故发生的影响程度,事故原因划分为直接原因和间接原因。
根据引发事故发生的因素或事件对事故发生后果的作用程度,事故的原因划分为主要原因和次要原因。
《导则》附录A4对事故原因类别和定义进行了解释。

一般而言,与事故发生有多种原因联系,有直接的、间接的,又有主要的、次要的,这些都统称为事故原因。
2、直接原因,指物的不安全状态、人的不安全行为或者不安全环境直接引起设备能量失控或者设备失效的因素。
通常,直接原因与事故发生有直接因果关系。
3、间接原因,指形成事故直接原因的基础因素。形成事故直接原因也有一个或者多个不安全行为或者不安全条件,这种不安全行为或者不安全条件构成事故原因的第二个层次,即事故的间接原因,主要指社会环境、管理体制以及个人因素等。
通常,间接原因一般与事故直接原因的产生有因果关系。
4、主要原因,指对事故发生后果起主要作用的事件或者使事故不可逆转地发生的事件为事故的主要原因。
通常,主要原因既可能是直接原因,也可能是间接原因,或者二者兼有之。
5、次要原因,指除事故的主要原因外,对事故的发生后果起次要作用的其他影响事件为次要原因。一般事故的次要原因可能有若干个,按照其对事故后果作用的大小进行排序。
如对违章行为不抵制;监督检查不及时、不仔细;安全教育不到位;防止事故的措施不当;工作不负责任,错过防止事故的时机等。
(二)事故原因的分析方法
1、导致事故发生的途径
一般而言,设备的不安全状态和人的不安全行为是造成特种设备事故的直接原因,管理失误是造成特种设备事故的间接原因,也是根本原因。特种设备事故发生的因果关系见下图:
特种设备事故
管理失误
设备不安全状态
人的不安全行为
人员伤害
后果
特种设备事故发生因果模型
物+人的因素
设备损坏
环境破坏
从图中可以看出设备的不安全状态和人的不安全行为导致特种设备事故有5条途径:
人的不安全行为
设备的不安全状态
人的不安全行为→设备的不安全状态
设备的不安全状态→人的不安全行为
人的不安全行为+设备的不安全状态
2、事故原因分析方法
目前国内外针对一些复杂的事故,常采用现代的技术方法进行调查分析,主要有因果分析图(又叫鱼刺图)、事件树分析法、故障树分析法等。
压力容器事故原因分析图(按环节)
设计原因
制造安装原因
使用原因
管理原因
选用标准规范错误
选用设计参数错误
选材不当
设计强度、刚度不足
结构错误
其它原因
执行标准规范错误
用材错误
结构或焊接结构错误
材料缺陷
铸造、锻造、热处理焊接缺陷
检验把关不严
工艺原因(超温、超压)
违章作业、违章指挥、操作失误
充装原因(超装、混装、错装
材质劣化、元件老化
安全附件或安全保护装置失灵
无证制造、安装、修理改造
无证使用、无证上岗
设备和安全附件超期未检
安全规章制度不健全
安全投入不足
压力容器事故原因分析图(按致因要素)
先天缺陷
操作原因
后天缺陷
管理原因
设计缺陷
制造缺陷
安装缺陷
修理缺陷
改造缺陷
其它先天缺陷
安全检查不到位
工艺装置不完善
违章作业、违章指挥、操作失误
充装原因(超装、混装、错装
材质劣化、元件老化
安全附件或安全保护装置失灵
使用无证制造
安装、修理、改造设备
操作人员技能不具备
无证上岗
无证使用
设备和安全附件超期未检
安全规章制度不健全
安全管理机构不健全
设备的不安全状态
人的不安全行为
隐患整治不力
应急处置不当