吸烟情况调查问卷
您好,我是“××”调查组的成员,我们正在做的是有关于居民吸烟情况的调查。调查结果将作为我们研究吸烟情况的重要资料。调查中获得的所有信息都是保密的,被调查人的姓名将不被记录。在回答问卷的过程中,遇到疑问可随时向我们的调查员咨询。希望您支持我们的工作,谢谢!祝您早日康复!
请您如实地填写下列空格或在选项字母上打“√”
调查地点:示范医院
调查表编号:
性别: A. 男 B. 女
出生日期:______年______月
月收入:A.<1000元 -3000元 C.>3000元
现在居住在哪里?
?
? (接下来请您回答12-15题) (接下来请您回答8-11题)
?
-4支 -14支 -24支
-49支
?
-4支 -14支 -24支
-49支
-29岁
-39岁
?
-9年
-19年
-39年
?
-9年
-19年
,您平均一天抽多少支烟?
-4支 -14支 -24支
-49支
,您一天最多可抽多少支烟?
-4支
吸烟情况调查问卷 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
