护理不良事件分析.ppt

护理不良事件案例分析
案例1:医嘱未按时执行,遗漏给药
患者医嘱:促红细胞生成素3000u iH tiw,肌肉注射本处理为每周一、三、五注射,责任护士周三未认真核对注射本,周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析:
1、未严格执行查对制度。
2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。
3、特殊药物的知识培训不够。
未及时执行医嘱
中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真核对输液单,漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长,及时与患者沟通、道歉,然后重新静脉输液。
案例2、中午班护士,漏输常规液体
原因分析
1、查对制度执行不严格。
2、输液单未执行签字程序,未起到提醒的作用。
3、中午班与责任护士交接班不严,未及时发现遗漏治疗。
案例3:输血操作失误,血袋破损
责任护士为患者输血时,在悬挂血袋时,不慎将血袋头部弯折后提起,造成血袋破损。为防止输血反应,立即将破损血袋弃之。重新配血,给患者解释原因,取得谅解。
原因分析:
1、输血操作未严格执行操作规范。
2、护士长未强化操作规范的培训。
案例4:脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状,输液过程中下床站起时头晕加重,跌倒在床边,口唇碰撞地面破裂出血,导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边,给予拔除输液针,更换部位进行注射,口唇破裂处换药。
原因分析:
1、患者体质差,患者及家属对跌倒的危险性认识不足,无防范意识。
2、护理人员责任心不够,巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足,宣教不到位。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如:tiw、biw、sos、hs的含义,主管处理医嘱时要特别告知,确保医嘱执行准确无误。
2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
3、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全提示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。
4、对制定的护理制度进行培训,核心制度做到人人掌握,经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率,科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。
5、做好患者入院评估,患者发生病情变化时护士及时评估,及时采取有效的护理措施;做好高危患者的质量追踪检查,包括对高危跌倒人群,护士应与患者及家属进行沟通,对危险因素、护理措施做详尽的说明;醒目的防跌倒警示等。
6、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生,降低护理风险。
整改措施
7、加强医、护、患三方沟通交流,建立良好的医护、护患关系。理想的医护关系:“交流——协作——互补”型,新型观点“并行——互补”。理解、尊重患者及其家属,使患者有安全感、信任感。充分体现患者的权利,主动邀请患者参与护理安全管理,有时候,多说一句话,多走一步路,就会防止不良事件的发生。
整改措施
9、积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件,通过学习“错误”,提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力,护理部定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,达到安全警示作用。
目标九、鼓励
主动报告
医疗安全
(不良)事件
整改措施
学习借鉴