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护理不良事件管理制度
【护理不良事件定义】
护理不良事件是指与护理相关的损伤。在护理过程中任何可能影响病人的
诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件或由于护理
行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能的事件。
【护理不良事件分类】
护理不良事件分为不可预防不良事件和可预防性不良事件
(一)不可预防的不良事件是指正确的护理行为造成的不可预防的损伤。
(如难免性压疮)
(二)可预防的不良事件是指护理过程中由于未能防范的差错或设备故障
造成的损伤。
【护理不良事件报告的意义】
报告不良事件,以非惩罚性、主动报告为原则及时发现潜在的不安全因素,
可有效避免护理缺陷(护理事故、护理差错、护理纠纷、护理缺点)发生,发
现医院安全系统存在的不足,提高医院系统安全水平,提高对错误的识别能力,
及时总结经验教训,保证医疗安全,促进医学发展和保护患者利益,可增加医
疗水平和服务的透明度。
【护理不良事件的范围】
一、患者在住院期间发生给药错误、导管脱落或拔出、跌倒、坠床、压疮、
自杀倾向、自杀、空气栓塞、输液反应、输血反应、药液外渗、针刺伤、运送
中病情变化、误吸 /窒息、走失、猝死、咽入异物、识别患者错误、输血错误、
暴力行为、咬破体温计、外伤、烫伤、烧伤、失窃、火灾、蓄意破坏、医疗材
料故障、仪器故障及其他与患者安全相关的护理意外。
二、因护理失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、
住院时间延长或住院费用增加等。
三、严重药物不良反应或输血不良反应。
四、严重院内感染。
【护理不良事件报告制度】
一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律,行政法规,部门规章
和诊疗护理规范、常规,遵守护理服务职业道德。
二、各科应建立护理不良事件登记本,发生不良事件后要主动及时上报并
做好登记,及时据实登记。
三、发生护理不良事件后,积极采取挽救和抢救措施,尽量减少或消除不
良后果。有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得
擅自涂改、销毁,以备鉴定。
四、发生护理不良事件后,当事人应立即报告值班医师、护士长及科主任。
由病房护士长当日报科护士长,科护士长上报护理部,并上交书面报告。上报
形式以个人或科室为上报单位。周末及节假日向院总值班报告。
五、各科室认真填写“护理不良事件报告单” ,由当事人登记发生不良事件
经过、发生后治疗、发生后护理及发生后检查结果。护士长应负责组织对事件
及时调查研究,组织科内讨论,分析事件的原因并提出改进意见,以减少或消
除由于护理缺陷造成的不良后果。
六、对发生的护理不良事件,护理部要及时组织对发生问题进行讨论定性,
并且提出具体意见,造成不良