无痛技术麻醉同意书及记录单.docx

医 院
无痛技术麻醉知情同意书及记录单
姓名 性别 年龄 体重 kg 病案号
诊断: 拟施手术: 拟施麻醉 :非插管全麻
重大基础疾病 :囗无 /囗有 已治愈 :囗否 /囗是 手术史 :囗无 /囗有 已禁食 : h
ASA: 级 药物过敏史 :囗无 /囗有 长期用药史 :囗无 /囗有 年 月 日
麻醉一般是安全的, 但因病人因素、 麻醉因素或外科因素, 可能发生以下
麻醉意外和并发症及其它难以预料的情况,特向患者或亲属说明。
1. 根据麻醉操作常规,按照《中华人民共和国药典》的要求使用各种、各类
麻醉药后,出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应,导致休克、呼吸心
跳停止。
麻醉过程
中可能发
生的意外
及并发症
2.  麻醉前虽禁食,麻醉时仍不能完全避免发生呕吐、反流、误吸甚至窒息危
及生命。
3.  麻醉过程中,发生各种心律失常、神经反射性血流动力学改变等。
4.  某些麻醉药可引起精神异常。
5.  麻醉手术期间输液可能发生致热源反应、 过敏反应,术后可能发生静脉炎。
6. 假如意外发生, 抢救时气管插管可能引起牙齿脱落、 环勺关节脱位、 口唇、
舌、咽喉、声带和气管损伤及功能损害等。
7. 麻醉和手术创伤后可能加重原有疾病和并发症, 导致脏器功能不全、 衰竭。
8. 在不可预见的或紧急情况发生时, 为保障患者生命安全需实施必要的救治
措施或附加其他操作,由此产生的费用由患方承担,恕不另行通知。
患方意见 上述情况已知晓,同意实施麻醉 。
患者签名 : 代理人 : 与患者关系 : 麻醉科医师:
术前 BP、 / mmHg
HR 次/分、 SpO2: %
术后 BP、    /      mmHg
HR      次/分、 SpO2:   %
麻醉开始 苏醒时