政府购买公共科技服务项目申报书
申报单位:
项目名称:
联系人:
填表日期:
2016年3月
山西省科学技术厅制
一、基本信息
项目名称
申报单位
申报单位类型
□全额事业科研院所□转制事业科研院所□差额事业科研院所
登记证号
法定代表人
组织机构代码
通讯地址
邮政编码
全职员工人数
2015年资产总额
万元
2015年收入总额
万元
单位简介(业务范围、取得的成果等)
本单位曾获政府购买的服务项目有哪些?(请填写下表,没有请写“无”)
执行过的项目名称
起止时间
资助方
资助总额(元)
二、项目信息
申请金额(万元)
项目时间
年月至
年月
项目实施地域
服务领域
(按附件填写)
本项目是否已在其他地方申请
□否□是(请注明)
姓名
办公电话
手机
电子邮箱
项目负责人
项目联系人
财务联系人
项目简介
项目背景
项目目标
项目实施内容
风险分析及应对预案
保障措施
项目分阶段实施计划
考核指标
预期成效
三、人员信息
项目负责人信息
姓名
性别
出生年月
职务/职称
从事领域
学历/学位
毕业院校
联系方式
电子邮箱
相关经验描述(200字以内)
项目团队成员信息
姓名
职务/职称
学历
任务分工
……
外聘人员信息
姓名
工作单位
职务
项目中承担的工作内容
……
四、资金预算
(可加页)
五、各方意见
申报单位:
负责人:
年月日(盖章)
主管部门:
负责人:
年月日(盖章)
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