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血小板与抗血小板治疗
首都医科大学附属北京同仁医院 作者:史旭波 胡大一
关键词:血小板;阿司匹林;氯吡格雷; GPIIb/IIIa 受体拮抗剂
近年来,人们越来越认识到血小板在动脉系统血栓形成中的关键作用。抗
血栓治疗已不仅仅是控制凝血酶的生成及其活性,抗血小板治疗已成为预防
和治疗动脉系统血栓的基石。药物的选择也不仅仅是阿斯匹林,其它药物诸
如抵克力得和氯比格雷对心血管病的重要辅助治疗作用已得到证实。有效的
静脉药物如糖蛋白 (GP)IIb/IIa 受体拮抗剂已广泛应用于临床。 新型抗血小板
药物仍在不断研制。本文简要讨论血小板在血栓形成中的作用以及临床上常
用的抗血小板药物的作用特点。
1. 血小板在血栓形成中的作用
血小班的粘附、激活与聚集
血小板在维持血管完整性方面起着关键性作用。整个血管表面都覆盖着
一层完整的单层内皮细胞,在正常情况下内皮细胞不与血小板发生反应。血
管内皮受损后暴露出胶原纤维等内皮下基质。数秒后,循环中流动的血小板
颗粒通过 Von Willebrand (vW)因子作为桥梁快速粘附于暴露的胶原等血管
内皮下组份。 vW 因子来源于血浆或血小板颗粒,正常情况下并不能与血小板
结合,当 vW因子与暴露的胶原结合后可导致其构型发生改变,使其能够与循
环中未活化血小板上的 GPIb 受体结合。这些起始的血小板 - 血管作用引起了
包括血小板激活的一系列反应。血小板激活后释放颗粒成份,可导致更多血
小板的粘附并随后发生聚集,最终一层血小板覆盖于受损的血管表面。聚集
的血小板逐渐增多直至破损的内皮被封堵。如果血管壁的损伤较重,单纯的
血小板粘附和聚集不足以完成封堵,则需要凝血系统的参与以形成更大和更
牢固的血凝块。血小板激活后形态发生明显变化,膜磷脂蛋白成份重新排列,
提供有效的磷脂膜表面以便凝血因子之间相互作用, 凝血因子 Va、VIIIa 、IXa 、
Xa、XIa 均可通过与血小板磷脂表面的结合而加快之间相互反应速度。 虽然通
过兴奋剂可引起血小板激活,但血小板聚集过程主要是由血小板膜糖蛋白
IIb/IIIa 受体介导。 该受体主要跟纤维蛋白原结合, 在血小板间形成交联桥,
将血小板联接在一起以形成血栓的支架。糖蛋白 IIb/IIIa 受体除了其在血小
板聚集方面的主要作用外,它的另外一个作用是通过其配体参与血小板的粘
附作用。形成富含血小板的团块是血管损伤后的最初止血反应,然后纤维蛋
白交织在血小板间形成一种网,最后形成不渗透的牢固的混合血栓。
血小板活化反应
在正常循环血液中,血小板处于静息状态,而在某些生理状态或病理状
态下,血小板可以被激活。血小板激活剂引起血小板激活后的一系列反应,
包括血小板形态改变,聚集及分泌。这些反应伴随细胞内钙离子升高,蛋白
磷酸化以及激活磷酸肌醇途径,大部分血小板激活剂的受体由位于血浆膜的
蛋白组成,细胞外及跨膜部分则是激活剂结合的主要部位。胞浆部位在受体
结合后主要作用于激活诱导第二信使及离子通道的酶。 G-蛋白介导受体和效
应体之间的反应,其作用即可是激活性,也可是抑制性。大部分激活剂作用
于二种代谢途径以激活血小板。激活磷酸肌醇途径产生第二信使,诸如 1、4、
5 三磷酸肌醇和甘油二酯,