学生家庭情况调查表.doc

学生家庭情况调查表
学生家庭情况调查表

号数:
学生: 年级:
尊敬的家长:您好!
家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素,在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况,
以便于更好地开展学校工作,促进孩子健康快乐地成长。填写本份问卷需花费你一些时间,希望能得到您理解与支持。
谢谢!
1、家庭生活结构:(
)
①孩子和父母一起
②孩子和父亲一起生活
③孩子和母亲一起生活
④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生活
⑤孩子和其他亲戚一起
⑥孩子寄养、托管
2、孩子的事主要由谁管:(
)
①母亲
②父亲
③父母一起
④爷爷奶奶(外公外婆)
⑤工作忙无暇顾及孩子,委托他人
3、你们是怎样开展家庭教育交流的?(
)
①互相谅解亲近和睦平等交流
②没有时间进行家庭教育交流
③没有很好进行家庭教育交流
④关系紧张常为小事发生争吵
⑤父母各管的,各自对孩子进行教育
4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗?(
)
①有自己的房间,会自己整理
②有自己的房间,但自己不整理
③没有自己的房间,会整理自己的床铺
④没有自己的房间,也不会整理
5、在你们的家庭里,是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌?(
)
①有专门用的书桌
②就在家庭饭桌上③没有固定的书桌④随便在什么地方
6、孩子每天完成作业的时间大体需要(
)
①15-30分钟
②30-60分钟③
60-90分钟④ 90-120分钟 120分钟以上
7、孩子完成作业后,你们是否检查或签名?(
)
①没检查②没检查,有签名
③有检查,没签名④有检查,有签名⑤没必要检查或签名
8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物?(
)

①没有一本
②5本以下③5-10本
④10-20本
⑤20-50本⑥50以上
9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志?(可以一起计算)(
)
①一份也没有②
2份以下③2—3份④
3份以上
10、每天课外阅读的时间(
)
①15-30分钟
②30-60分钟③
60-90分钟④
90-120分钟⑤120分钟以上11、每天孩子自由支配的时间(
)
①没有
②15-30分钟
③30-60分钟④
60-120分钟⑤120分钟以上
12、孩子课外喜欢做什么?(可以多选)(
)
①看电视
②玩玩具
③读书
④参加体育活动
⑤打游戏
⑥下棋
⑦唱歌或听音乐
⑧练书法、画画、
⑨上网聊天
⑩跳舞、弹琴等
13、孩子参加的课外培训班(可以多选)(
)
①打球
②写作
③跳舞、唱歌
④弹琴(吹笛子、拉