陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备试验委托单
陕ZTY-0013
工程名称崇文重点镇保障房工程建设单位陕西省西咸新区开发建设(集团)有限公司
委托单位陕西省三和工程公司(总包或分包单位)
委托试验项目砂、细石检验报告
试样、试件名称富平砂子、泾河细石代表批量
工程使用部位基坑支护送样数量 50KG
生产厂家供销部门富平砂子、泾河细石
要
求
试
验
项
目
及
内
容监理单位:陕西永明项目管理有限公司
施工单位联系电话:**********
试验项目:砂、细石检验报告
委托日期 要求提供报告日期
签
字取样人见证人送样、委托人试验单位存档号
秦磊肖兴朝
2012年09月01日 2012年09月01日年月日
说明:
.本表由委托单位填制。
.抽样按有关规定进行。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有法定责任。
.试验报告按国家、行业、地方标准进行试验、若无相应标准时,可采用商定标准进行试验。
.试验结果即代表批量,并对试验数据及结论负有法宝责任。
.报告内容填写、签章齐全,书定规整清晰,涂改无效。
.经试验不合格者应及时书面通知有关单位,并建立不合格试验项目台帐,以备查考。
陕西省建设工程质量安全监督总站编印·p·
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