第十六章 医疗与护理文件记录
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课程内容
第一节医疗与护理文件的记录、保管要求
第二节医疗与护理文件的书写
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第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求
一、常用医疗和护理文件的内容
二、医疗护理文件记录的意义
三、医疗护理文件的记录要求
四、医疗护理文件的保管要求
五、医疗护理文件的排列顺序
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一、常用医疗和护理文件的内容
病历
护理记录单
医嘱本
护士交班报告
护理病例
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二、医疗护理文件记录的意义
信息患者信息
提供教学与科研资料
提供评价依据
提供法律依据
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三、医疗护理文件的记录要求
及时
准确
完整
简明扼要
清晰
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四、医疗护理文件的保管要求
各种护理文件按规定放置,记录和使用后必须放回
必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失
患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料,不得擅自将医疗护理文件带出病区
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四、医疗护理文件的保管要求
医疗文件应妥善保存:出院或死亡的病案应整理后交病案室,并按卫生行政部门规定的保存期限保管。体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。病区交班报告本保存1年,医嘱本保存2年,以备查阅。
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五、医疗护理文件的排列顺序
住院患者病案排列顺序
-体温单
-医嘱单
-入院记录
-病史及体格检查
-病程记录
-会诊记录
-各种检验和检查报告
-护理记录单
-住院病历首页
-门急诊病历
出院患者病案排列顺序
-住院病历首页
-出院或死亡记录
-入院记录
-病史及体格检查
-病程记录
-会诊记录
-各种检验和检查报告
-护理记录单
-医嘱单
-体温单
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第二节医疗与护理文件的书写
一、体温单
二、医嘱单
三、出入液量记录单
四、特别护理记录单
五、病室(交班)报告
六、护理病历
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