卫生部版《住院病案首页》填写说明.ppt

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汇报提纲
一、病案首页的作用
二、病案首页项目设计原则
三、住院病案首页项目修订说明-附件3
四、住院病案首页部分项目填写说明-附件2
五、启动住院病案首页注意问题
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病案首页的作用
为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息;
为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源;
牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证;
为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。
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病案首页项目设计原则
可及性:每一项应考虑是否易于采集。
科学性:每一项目的制定应该有明确的意义(如:删除了确诊日期、诊断符合率等)。
客观准确性:尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目(如:删除了出院情况、入院时情况)。
减少临床医师工作量:尽量通过HIS、电子病历系统采集除基本要求以外的项目,或通过其他医务人员填写、录入完成采集。
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住院病案首页项目修订说明—附件3
卫生部2011版《住院病案首页》中:
新修订了9项
增加了20项
删除了15项
调整了5项。
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修订说明(共23类)--附件3
一、“医院”名称修订为“医疗机构”名称,并增加了“组织机构代码”项目。
二、“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。
三、增加了“健康卡号”、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加了“现住址”及“电话”、“邮编”,方便对患者随访及统计患者来源等信息。
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修订说明
四、增加了“入院途径”。
五、“病室”修订为“病房”。
六、增加了门(急)诊诊断“疾病编码”。
七、删除了“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。
八、调整“出院诊断”表格,充分利用有限的版面,增加“其他诊断”的填写空间;删除了表格中“出院情况”栏目,修订为“入院病情”有关项目;“ICD-10”修订为“疾病编码”。
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修订说明
九、增加了损伤、中毒的“疾病编码”。
十、删除了“医院感染名称”。
十一、增加了“病理诊断”的填写空间,增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际,适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。
十二、“药物过敏”增加了“有、无”选项。
十三、删除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。
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修订说明
十四、将“尸检”修订为“死亡患者尸检”,并提前至第一页。
十五、将“血型”、“Rh”项目调整至第一页,并对填写内容进行修改。
十六、将“主(副主)任医师”修订为“主任(副主任)医师”,删除了“研究生实习医师”签名项
十七、增加了“责任护士”项目,以适应责任制护理服务示范工程的需要。
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修订说明
十八、对与手术相关的项目进行了修订,并在顺序上进行了调整,“手术、操作”均修订为“手术及操作”;增加了“手术级别”项目;对“切口愈合等级”进行了调整。
十九、增加了“离院方式”有关项目。
二十、增加了“是否有出院31天内再住院计划”。
二十一、增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。
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