工伤赔偿协议书版本.doc

甲方:池州市碧桂园房地产开发有限公司
乙方: ,男,身份证号码: ,系。
,女,身份证号码: ,系。
甲乙双方就刘双全(身份证号码: )于2011年4月19日在池州碧桂园苑区无照驾驶无牌摩托车与农用车发生交通事故后经抢救无效死亡一事,经协商一致,达成以下条款,供双方执行:
一、甲方对员工刘双全交通事故造成的身亡深表同情。甲方同意一次性补偿乙方及其直系亲属合计:人民币五十万元。此款项包括1、甲方先行代劳动部门依法有可能从工伤保险基金付给乙方及其直系亲属的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金;2、与其死亡关联的其他一切活动所产生的所有费用;3、甲方考虑到乙方系公司员工,出自人道主义给付其家属的精神慰问金。
二、经双方同意上述款项在池州市站前区管委会的见证下分二期支付给乙方,在本协议签字生效后7个工作日内,甲方支付给乙方35万元,待乙方提供甲方所需材料并甲方办理全部工伤保险手续等相关事宜后7 个工作日内但最迟须45日内支付给乙方15万元。上述款项由甲方从银行划入乙方的帐户: ,户名: 。开户行: 。
三、劳动部门对刘双全死亡事件的工伤认定与否以及工伤保险基金依法有可能支付的相应全部款额归甲方所有,均与乙方没有任何关系。如甲方需乙方协助提供材料,乙方应无条件提供工伤保险事宜以及甲方需追偿其他方责任等相关材料,如乙方有意拖延或不予提供材料等不协助甲方办理相关手续的行为则自愿承担协议约定的违约责任。
四、在双方签订本协议后,乙方不再向甲方主张任何权利和追究责任;乙方保证不再有甲乙双方之外的第三人以刘双全身故为由向甲方主张任何权利。
五、甲乙双方如有违反本协议相关内容自愿向未违约方承担由违约行为造成的一切损失,但不限于律师费、诉讼费等相关费用。
六、本协议自甲乙双方签字盖章后生效。本协议一式八份,双方及见证方各执二份。
甲方:池州市碧桂园房地产开发有限公司乙方:
授权代表:
年月日年月日
见证方:
年月日
备注: 刘双全家属对上条款真实性合法性予以认可。