种养合作社登记申请全套资料.doc

农民专业合作社登记(备案)申请书
注:请仔细阅读本申请书《填写说明》,按要求填写。
□基本信息
名称
***县板辽村**种养专业合作社
备用名称1
备用名称2
名称预先核准文号/注册号/统一社会信用代码
住所
湖北省(市/自治区) 恩施市(地区/盟/自治州) *** 县(自治县/旗/自治旗/市/区) 容美乡(民族乡/镇/街道) 板辽村(路/社区) 板辽坪2组号
生产经营地
湖北省(市/自治区) 恩施市(地区/盟/自治州) *** 县(自治县/旗/自治旗/市/区) 容美乡(民族乡/镇/街道) 板辽村(路/社区) 板辽坪2组号
联系电话
邮政编码
□设立
法定代表人姓名
成员出资总额(元)
20万元(贰拾万元)
成员总数: 5 (名)
其中:农民成员 4 (名)所占比例 80 %
企业、事业单位或社会团体成员: 0 (名)所占比例 0 %
业务范围
鸡、羊、猪的饲养;蔬菜、中药材种植;销售本合作社成员饲养的鸡、羊、猪及自产的蜂蜜;销售本合作社成员种植的蔬菜和中药材;箬叶的收购和粗加工;农业生产资料的购买;为本合作社成员提供种养技术服务。
□变更
变更项目
原登记内容
申请变更登记内容
□备案
分支机构
□增设
□注销
名称
注册号/统一社会信用代码
登记机关
登记日期
章程
□初次备案□章程修正案□修改后的章程
其他
□成员名册□联络员□财务负责人
□注销
注销原因
□章程规定的解散事由出现□成员大会决定解散
□因合并或分立需要解散□依法被吊销营业执照或者被撤销
□法律、行政法规规定的其他解散情形__________________
分支机构办理注销登记情况
清算公告情况
公告报纸名称
公告日期
清税情况
□已清理完毕□未涉及纳税义务
□申请人声明
本社依法申请登记、备案,提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息,信息真实、有效。

法定代表人签字:
清算组负责人签名:
盖章
年月日
附表1
法定代表人信息
姓名
**
固定电话
移动电话
**
电子邮箱
**@
身份证件类型
身份证
身份证件号码
***
(身份证件复印件粘贴处)
《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条规定:“农民专业合作社的理事长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定:“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员,不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”
本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。

法定代表人签名:
年月日
附表2
农民专业合作社成员出资清单
项目
序号
出资成员
姓名或名称
出资方式
出资额
(元)
出资成员
签名或盖章
1
**
货币
12万
2
**
货币
2万
3
**
货币
2万
4
**
货币
2万
5
**
货币
2万
成员出资总额: 20万(贰拾万) (元)
法定代表人签名:
年月日
附表3
农民专业合作社成员名册
项目
序号
成员姓名
或名称
证件名称及号码
住所
成员类型
1
*
身份证*
***县容美镇板辽村
企业法人
2
*
身份证*
***县容美镇板辽村
农民自然人
3
*
身份证*
***县容美镇板辽村
农民自然人
4
*
身份证*
***县容美镇板辽村
农民自然人
5
*
身份证*
***县容美镇板辽村
农民自然人
6
7
8
9
10
成员总数: 5 (名)
其中:农民成员: 4 (名)所占比例: 80 %
企业、事业单位或社会团体成员: 0 (名)所占比例: 0 %
本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条的规定,并对此承诺的真实性承担责任。
法定代表人签名: 年月日
附表4
农民专业合作社成员身份证明复印件
成员身份证明复印件粘贴处
附表5
指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者委托代理人姓名:***
指定代表或委托代理人的权限:办理塔板种养专业合作社名称预先核准、设立登记及其他手续事宜
同意□不同意□修改有关表格的填写错误。
指定或者委托的有效期限:自2016年 8月 28日至 2016 年 12月 28日
指定代表或委托代理人联系电话
固定电话:
移动电话:***
(指定代表或委托代理人身份证复印