北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表.doc

北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表.DOC北京工业大学经济困难学生家庭情况调查表
学号______________________学院______________________专业______________________
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号码
政治
面貌
电话
个人
特长
入学前
户口
□城镇□农村
是否低保
□是□否
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯地址
家庭电话
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
工作(学习)单位
职业
年收入(元)
健康状况
家庭经济基本情况
家庭人均年收入____(元)。学生本年度已获资助情况:________,
家庭遭受自然灾害情况:____,家庭遭受突发意外事件:_______,
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:_______________,
家庭成员失业情况:________ ,家庭欠债情况:_____ _ ,
其他特殊情况说明:_______________________。
家庭困难主要原因
签
章
学生本人
学生家长或监护人

乡镇政府或民政部门意见

联系电话: 经办人签字: 单位名称:
(加盖公章)
年月日
注:本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写,到家庭所在地的乡
镇政府或民政部门核实、盖章后,交到学校。
父母单位证明:
姓名
月收入(元)
工作单位名称及地址
父亲所在单位证明意见
母亲所在单位证明意见
负责人签字或盖章日期:
负责人签字或盖章日期:
入学前受助情况:
姓名
毕业学校
学校地址
曾受过的资助项目
资助单位
资助时间
资助额度
班主任意见
毕业学校意见

班主任签字: 日期:
负责人签字或盖章日期:
学校审批意见:
班委会和
辅导员意见
签字或盖章日期:
学院意见
签字或盖章日期:
学生资助
中心意见
签字或盖章日期:
(以上两页正、反面打印)
《经济困难学生家庭情况调查表》填表说明
为了能更深入、准确地了解该同学的困难情况,以便为该同学提供经济上的帮助,我们希望学生本人能认真填写此表,详细说明家庭困难情况;出示证明的单位能认真调查,如实填写学生家庭的相关情况,谢谢您的支持。
一、学生本人基本情况
1、学号:入学后的北京工业大学学号;
2、电话:学生本人在京的手机号码,务必能联系到本人的;
3、家庭地址:填写至门牌号;
4、家庭电话:家里的座机,能联系到家人的。
二、家庭成员及经