船员体格检查表.doc

船员体格检查表MEDICALEXAMINATIONBILLFORSEAFARERS检查日期:年月日体检医院盖章:姓名Name性别Sex照片Photograph出生日期Dateofbirth出生地点Placeofbirth工作单位Nameofshipowner职务Post以下均由检查医师填写,涂改无效。Thefollowingitemstobefilledbydoctors,、五官系统(eyes,ears,abilityofspeech)医师签名(Signatureofdoctor):电测听力:左右裸眼视力:左右辨色力自然听力:左右矫正视力:左右暗适应s视野:水平度/垂直度立体视觉"其他眼疾语言能力:2、外科(surgicaldepartment)医师签名(Signatureofdoctor):身高体重皮肤脊柱四肢其他:3、呼吸系统(respiratorysystem)医师签名(Signatureofdoctor):呼吸音胸部X透视职业禁忌症:4、消化系统(digestivesystem)医师签名(Signatureofdoctor):肝脏脾脏淋巴甲状腺B型超声波检查:职业禁忌症:5、心血管系统(heartandbloodsystem)医师签名(Signatureofdoctor):血压:/Kpa(/mHg) 心率次/分钟心电图职业禁忌症:6、泌尿生殖系统(urinary&genitalsystem)医师签名(Signatureofdoctor):职业禁忌症:7、神经、精神系统(nervous&mentalsystem)医师签名(Signatureofdoctor):职业禁忌症:化验检查肝功能表面抗原尿常规血常规既往病史(以上各科医师均可询问并签名):血型医师结论:医师签名:注:1、应附肝功、表面抗原、尿常规、血常规、X线胸透检验报告。2、从事船上厨工、服务员、管事、木匠工作者,还应附大便细菌培养检查报告。3、心电、B超检查仅限于有症状或病史或者年龄满40岁的男性和满35岁的女性。4、“医师签名”栏内必须经相应的医师签名,体检医院必须盖公章,否则无效。