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慢性粒细胞白血病
病因病理病机
慢性粒细胞白血病(CML)是发生于造血干细胞水平上的克隆性疾病。细胞呈恶性增生,以细胞成熟障碍为特征,临床为一慢性过程,大量白血病细胞浸润引起脾脏明显肿大以及新陈代谢增高等表现。
临床表现
患者发病年龄以30-40岁居多,儿童少见,其主要表现如下:
一、起病缓慢
早期可无任何症状,常因脾大或其他原因检查血象时偶被发现。一般患者很难明确起病时间。
二、早期可出现的自觉症状
以乏力、低热、多汗盗汗、体重减轻等新陈代谢亢进为主要表现。
三、脾肿大
为慢性粒细胞白血病的显著特征,有时可达脐下,甚至抵达盆腔,质坚实,无压痛,如有脾梗塞或脾周围炎,可发生剧烈疼痛,呼吸时加重,可出现摩擦感、摩擦音。因巨脾存在而引起腹胀、腹部下坠感。肝脏可轻度肿大。
四、其他少见之表现
①骨质破坏:发生率29%,X线改变主要为溶骨性损害,也有类似多发性骨髓瘤的穿凿样改变。②中枢神经系统受累;尸检脑膜白血病发生率20-50%,但在慢性期临床确诊却很少,-%。③门脉高压症:认为是肝窦浸润后造成的门脉血流阻力增加引起的,可有食道静脉曲张、呕吐、黄疸、腹水等表现。④白细胞淤滞:白细胞>50×109常常发生血管内淤积,>200×109/L者几乎均可出现。可有阴茎持续性勃起、中枢神经系统出血、呼吸窘迫综合征之表现。⑤骨髓纤维化:是CML急性变的信号,是预后不良的指征。有广泛骨髓纤维化的CML病人,对化疗药物耐受性差,常可导致严重骨髓抑制。⑥嗜硷粒细胞增多和高组织胺血症;可表现有气喘、荨麻疹、皮肤搔痒、神经性水肿、腹泻、胃酸分泌增高
实验室检查
一、血象
①白细胞总数显著增高,常在50×109/L以上。半数患者在100-400×109/L,少数可达1000×109/L, 极少数<50×109/L。血片中的中性晚幼粒、中性中幼粒及杆状核占大多数。原粒及早幼粒常<10%。嗜硷粒细胞比例增高,中性粒细胞硷性磷酸常常减低或阴性。②血小板常增多,可高达1000×1012/L。③红细胞及血红蛋白正常或增高,也可轻度减低。网织红细胞多有增高。血片中成熟红细胞大小不均,可见有核红细胞、异形红细胞,嗜多染及点彩红细胞,但无泪滴状红细胞。
二、骨髓象
骨髓细胞增生明显活跃或极度活跃,粒红比例高达10-50∶1,分类计数与血象相近似。晚期作骨髓活检可有纤维组织增多。
三、染色体检查
约90%以上CML患者有一种异常染色体,即第22 号染色体的一条长臂缺失,缺失部分易位到9号染色体之一长臂末端。即t(9q+,22q -)。缺失长臂的22号染色体称为费城染色体(Philadelphia Chromosome,ph')。 Ph'染色体还可见于患者的其他系列细胞(如幼红细胞、巨核细胞及淋巴细胞等)Ph'染色体阴性患者的预后比阳性者差。
四、生化检查
(一)血清维生素B12和B12结合力显著增高(可为正常人的15倍),是由于成熟粒细胞含有B12结合蛋白(转钴胺蛋白),CML患者的粒细胞破碎和分解,B12结合蛋白被释放,故血清B12增加。当CML缓解时,白细胞数虽然已恢复正常,但血清B12值尚4倍于正常人,认为存在粒细胞无效生成。
(二)高尿酸血症由于白细胞大量增殖,核酸代谢加快,引起高尿酸血症,尤其在治疗时,白细胞大量的崩解,