麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格.doc

表一:申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》(封面)申请单位:(盖章)医疗机构代码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门:(盖章)申请时间:年月日表二:申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三:医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码床位数地址邮政编码电话号码平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印签印签印签药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码:签名印签医疗机构公章年月日表四:《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品处方权执业医师数量医疗机构(公章)年月日主管部门(公章)年月日药品管理负责人签章医疗机构法定代表人(负责人)签章批准处室意见:审核人签字:批准单位意见(公章)年月日注:口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数,如无病床,只填写牙椅数表五:《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构(盖章)卫生行政部门(盖章)姓名性别职称科室执业范围执业证书编号医师签名留样授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室:为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理,根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定,我院以下医师经培训考核通过,授予麻醉药品和一类精神药品处方权。成员名单:药事管理委员会麻醉、精神药品的管理小组××××医院年月日表六:年度麻醉药品精神药品购用计划表药品名称规格计量单位上年度实际用量本年度申请用量药品监督部门核定用量注:要根据本院医疗需要制定采购计划,并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字,向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品,保持合理库存,不得随意购买。购买药品付款要采取银行转账方式,禁止现金采购。表七:年度麻醉药品注射剂购用计划表药品名称规格计量单位上年度申请用量上年度实际用量本年度申请用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话:医疗机构法定代表人(签章)填报人:(签章)年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。表八:麻醉药品注射剂增补购用计划表报请时间:年月日药品名称规格计量单位上年度库存量本年度原核定用量本年度增补用量卫生行政部门核定用量填报医疗机构(公章)联系电话:医疗机构法定代表人(签章)填报人:(签章)年月日卫生行政部门审批意见印章年月日说明:此表一式两份,卫生行政部门存档一份,麻醉药品及精神药品经销单位一份。