口腔门诊病历书写规范.docx

口腔门诊病历书写规范篇一:口腔门诊病历书写规范口腔门诊病历书写规范病历书写项目: 1、病历书写总要求 2、病历首页 3、主诉 4、现病史 5、既往史、家族史 6、体检/查体 7、诊断 8、处置 9、签名病历书写总要求: 1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认,无自创字,错别字;更正笔误用双线划在错字上,原字迹可辨认;审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名,保持原记录清楚可辨。 2、语言通顺,术语正确,绘图标记正确。 3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。 4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。 5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况,禁止在误、漏原位处修改。病历首页的书写: 1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。 2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。存档病历首页应另外记载以下内容: 3、诊断或初步诊断:部位+诊断名称。 4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。主诉的书写: 1、部位+症状+发病时间(或病程日期) 2、有些主诉可不含症状或发病时间 3、复诊:同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。现病史的书写: 主诉牙(主诉病)病史的发生,发展,曾经治疗,目前情况。既往史、家族史、全身情况的书写: 1、正确记录患者陈述(与本病有关的) 2、无陈述时记明情况。口腔专科检查的书写: 1、检查内容:额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织。 2、检查原则:应根据主诉,有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录,以免遗漏,尽量做到全面细致。有关鉴别诊断的重要阴性项目亦应记录。、口腔儿科专业 1、龋齿、牙髓及根尖病主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。拍X线片者,需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。必要的牙髓活力检测。正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。 2、复诊: 详细记录主诉牙(主诉病)上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。 1、正确记录:牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。 2、牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表:探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。 3、正确记录X线片及其他辅助检查所见。 4、正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。 5、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 1、正确记录粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。 2、正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。 3、详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。 1、详细记录需拔除的主诉牙:牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。 2、正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。 3、口腔颌面外伤。伤位、伤情、失血量及全身情况。紧急伤员需记录生命体征(T、P、R、BP)。 4、关节疾患、炎症、肿瘤。详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况,淋巴结表现及全身一般情况。开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。 5、正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。 6、正确记录其他阳性所见。 7、复诊:详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。 1、完成病历首页的正常程序书写,检查栏内必须填写“详见正畸病历”。 2、详细记录口腔正畸专科病历(不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸)。姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。按要求填写口腔一般情况。正确描述正畸专业所见:合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等,无阳性所见时记录“-”。正确描述和记录X线片所见。 3、复诊:详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。 1、正确记录牙体缺损所见:基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况(牙髓及无髓牙治疗情况)、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。 2、正确记录牙列缺损所见:缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。 3、正确记录牙列缺失所见: 牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。咬合正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。 4、X线片所见:龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。 5、正确记录非主诉(主诉病)的修复正畸