湖北省病历书写基本规范.docx

湖北省病历书写基本规范篇一:湖北省病历书写基本规则湖北省病历书写基本规则 (1-8)(9-10)(11-12)(13-14)(15) (16) (17) (18) 《病历书写基本规范》的规定(19)(21)(22) (23) 附:(1)新市镇卫生院学习培训签到表(24) (2)新市卫生院病历书写基本规范培训基本情况统计表(25)(26-28)(29-30) 篇二:湖北省XX版《医疗机构病历书写规范》修改说明(转载于:小龙文档网:湖北省病历书写基本规范) 附件: 湖北省XX版《医疗机构病历书写规范》修改说明根据卫生部《病历书写基本规范》(以下简称《规范》),对湖北省XX版《医疗机构病历书写规范》(以下简称《湖北省08版》)中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下: 一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容,《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加?病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录?。二、《湖北省08版》第52页?住院志说明?,改为?入院记录(住院志)说明?,即入院记录、住院志两名称通用。三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括:?④诊疗经过:……?修改为?④诊疗经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程、副反应,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(??)以示区别。? 四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的?药物过敏史?改为?过敏史?,?过敏药物名称?改为?过敏药品、食物等?,即所有的入院记录(住院志)(包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志)都需要订正。表格修改如下: —2—五、《湖北省08版》第59页说明中的?⑶诊断:……?修改为?⑶诊断:根据患者病例特点作出初步判断,应与入院记录(住院志)的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析,对诊断明确(包含临床诊断或病理诊断明确)者无需鉴别诊断,并对下一步诊治措施进行分析。? 六、《湖北省08版》第60页说明中的?⑴日常病程记录……?中删除?对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录?。七、《湖北省08版》第60页说明?⑷日常病程记录内容包括:……?中,将第四行?诊疗操作或?删除,并增加?⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及已向患者说明的情况,操作医师签名。? 八、《湖北省08版》第62页说明中?⑴疑难病例讨论……?修改为?疑难病例讨论记录,应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。其‘讨论意见’栏记录参