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病历书写不规范
篇一:XX年病历书写规范试题
浙江省住院病历检查评分标准(XX版)与
病历书写基本规范(XX版)试题
姓名: 科室: 得分:
一、填空题(每空格1分,总45分):
1、入院记录于患者入院内完成。
2、非执业医师书写的病历应有审核签字;下级医师书写的上级医师查房记录应有查
房医师审核签字
3、首次病程记录于患者入院内由经治或值班执业医师书写。
4、主治医师首次查房记录于患者入院内完成,记录对病史、查体有无补充、初步诊断、
诊疗计划。
5、抢救记录应在抢救结束后内完成。
6、各种重要有创诊断治疗措施应有。
7、术中改变预定术式,须有。
8、输血或使用血液制品有,手术患者在术前完成。输血必须有(急诊术前留标本供术后补查)。输血或使用血液制品24小时内,病程中应有记录,内容包
括使用指征、血液制品种类及量、有无不良反应等。输血或使用血液制品后应有。
9、每周至少1次副高以上医师(或医疗组长)查房记录,对必
须查房,应记录病情分析及具体诊疗意见。
10、疑难病例由副高以上医师(或医疗组长)及时组织讨论,记录内容包括讨论日期、主持
人、参加人员姓名及、及主持人小结意见等。
11、日常病程记录中, 、
析其临床意义,有处理措施、效果观察。
12、出院前应有出院的病程记录。
13、用抗生素前有, 。
14、主刀医师术后内完成查房(院外专家主刀可由一助代替);手术记录应在内完成。危重患者抢救记录应在完成。
15、患者基本信息、、错误单项否决。
16、手术知情同意书应由签署具体意见并双方签字;内置物术前谈话中应记明可能选择的。
17、手术安全核查记录需有、、三方核对,并签字。
18、按规定书写病程记录,入院、术后或转科后至少要连记 1次,病重至少每天记1次,病情稳定至少每 1次。病情变化及时记录。病危(重)应通知家属。
19、有创操作记录内容包括、、,有无不良反应,术后注意事项及时向患者言明,操作医师签字。操作后回病房应有相关医嘱的记录。
20、修正、补充诊断,在病程录中有相应的记录。
21、为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由或者签字。
22、住院 24小时以上,有
二、选择题(选择所有正确答案,每题2分,共20分):
1、手术病例术前完成常规检查():
A血常规、尿常规、血型、 、肾功能、凝血功能
、胸片、腹部超声 D微创、专科手术等可视病情而定。
2、以下为单项否决的是( ):
A患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)
(如部位、疾病名称)


3、知情谈话包括( ):
A特殊检查
4、主诉应该() :
A简明扼要 B能导出第一诊断 C可用诊断名称 D字数不得超过15字。
5、手术记录可由( )书写

6、抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。抢救记录应书写( ):
、病情变化情况 (具体到分)及措施
。
7、患者死亡出院后讨论()内完成

8、普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后( )内完成,急会诊,会诊医师应在会诊申请发出后( )内到达。
A. 48小时 5分钟小时 10分钟小时 10分钟小时 5分钟
9、操作结束( )书写记录。
分钟小时分钟
10. 患者有权复印或者复制的病历资料有( )以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
A:门诊病历、住院志、体温单、医嘱单
B:化验单(检验报告)、医学影像检查资料、病理资料
C:特殊检查同意书、手术同意 D:手术及麻醉记录单、护理记录
二、简答题:(共35分)
1、请写出单项否决指标(至少5项)?15分
2、应在24小时内完成的记录有哪些?20分
篇二:病历书写规范
牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范
一、总体框架:
页边距:左侧,右侧46, 正文:上可见8,约为9,下位于38; 页眉:上可见2,约为3,下位于处页脚:总高为8,
1. 日期、时间:样式为“:10 ”或“ XX年3月9日10时10分”两种,“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式,其他病历按相应规定应用,
2. 标点符号:除时间、日期中的标点及页