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鉴别诊断书写规范
篇一:如何写好鉴别诊断
如何写好鉴别诊断
一、确定初步诊断
《病历书写基本规范》要求首次病程记录应在8小时内完成,故一般在完成首次病程记录时,在医师详细的采集病史,去粗取精,去伪存真后,根据患者的发病时间和发病经过﹑发病特点,经过详细周密的思考后,应首先确定患者的诊断方向——即“初步诊断”。
二、确定鉴别诊断
根据初步诊断合理的选择鉴别诊断。
1、选择与本疾病有共同点的疾病相鉴别。举例:原发性高血压病与嗜铬细胞瘤及原发性醛固酮增多症相鉴别。这两种疾病与原发性高血压病的共同特点都是血压异常升高。但嗜铬细胞瘤血压升高的同时可有面色苍白﹑大汗﹑心悸等;原发性醛固酮增多症以血压长期升高伴低血钾为特征,表现为肌无力﹑周期性麻痹等。那么原发性高血压病在与嗜铬细胞瘤和原发性醛固酮增多症相鉴别时,除都有血压异常升高的表现外,还必须分别把这两种其本身具有的特点(无面色苍白﹑大汗﹑心悸;无肌无力﹑周期性麻痹等鉴别)描述出来。
2、选择与本疾病有共同点,部位又相邻的疾病相鉴别。举例:急性阑尾炎与回盲部的肠梗阻或右侧输卵管结石相鉴别:它们的共同特点是右下腹持续性疼痛,但是回盲部梗阻除了持续性疼痛外,还有其本身的特点:如无排气排便,可看到肠型,扪及包块,有气过水声等该病特征性体征;右侧输尿管结石除了有右侧腹部持续性疼痛外,尿中有红细胞﹑右侧输尿管走行有明显的压痛,右肾区有明显的叩击
痛等特征性表现,女性患者还应特别注意与卵巢、右侧的输卵管疾病等相鉴别。
可以看出,在现病史中书写重要的阴性鉴别症状不能盲目、随意、无针对性的书写,而是应该先考虑究竟要与什么疾病相鉴别,两者之间应有相关性。在被鉴别疾病中提炼出其重要的临床表现特点作为现病史中重要的阴性鉴别症状加以描述。
三、现病史重要的阴性鉴别症状的选择
1、现病史重要阴性鉴别症状的来源一些医师在现病史书写中,书写重要的阴性鉴别症状盲目、随意,无倾向性和针对性;不十分清楚什么疾病应该选择什么样的症状做为重要的阴性鉴别症状,与被鉴别诊断的疾病完全脱节。阴性鉴别症状的来源:现病史中重要的阴性鉴别症状,主要从被鉴别的疾病中来。
举例:原发性高血压病在现病史中的重要阴性鉴别症状无面色苍白、大汗、心悸,与继发性高血压嗜铬细胞瘤鉴别;无肌无力、周期性麻痹、烦渴多尿与原发性醛固酮增多症鉴别。
与高血压的靶器官损害鉴别:无胸闷气短、夜间不能平卧等(与心脏损害鉴别);无颜面及双下肢浮肿等(与肾脏损害鉴别);无恶心呕吐、肢体功能障碍等(与脑损害鉴别)。
通过现病史中选择重要的阴性鉴别症状,使人一眼就能看出你的思维非常清晰、用意非常明显、目的非常明确。
2、重要阴性鉴别体征的来源
在鉴别诊断中,不仅需要在首次病程记录中鉴别相应的疾病、在现病
史更有重要阴性鉴别症状、在体格检查时,还需要有相应的鉴别诊断体征。而重要的阴性鉴别体征同样来源于被鉴别的疾病。
举例:右侧输卵管宫外孕是外科最常见的急腹症之一。急性阑尾炎相鉴别时,除了有右下腹痛外,还应注意描述阑尾炎的结肠充气试验征、腰大肌征的阴性体征检查结果,在体格检查中同样需要进一步在体征上行排除性的鉴别诊断。
值得提出的是,若在体格检查时发现所获得病理体征与自已的初步诊断所应有的病理体征有明显的出入,或是用该诊断无法解释的阳性病理征,预示诊断可能有误差,应该重新考虑或修正初步诊断。 4 小结
在做鉴别诊断时,应选择诊断与被鉴别疾病有一定的共同点的疾病作为鉴别诊断的疾病。现病史中所描述的重要阴性鉴别症状及体格检查中的重要阴性鉴别体征应与被鉴别的疾病前后呼应、紧密相关、环环相叩,而不能相互脱节、各行其是、互不关联。只有理清头绪,思维清晰,才能做到脉络清楚、层次分明、选择无误、表达准确、有明显的合理性和针对性。
篇二:病历书写规范
XX病历书写规范考试复习大纲
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答:⑴、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范;
⑵、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求;
⑶、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文;
⑷、病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹;
⑸、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任;
⑹、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名;
⑺、进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历; ⑻、病历书