机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期国籍
身份证明名称号码
申请/ 已具有的准驾车型代号档案编号照片
邮寄地址联系电话
申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医疗机构填写事项身高(cm) 辨色力红绿色盲
□有□无(医疗机构章)
视力左眼是否矫正□是□否
右眼□是□否年月日
听力佩戴助听装置
□是□否左耳躯干和颈部运动功能障碍
□有□无
右耳
上肢左上肢下肢左下肢
右上肢右下肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立□是□否
申请方式□本人申请□委托代理申请
委托代理人信息姓名身份证明名称号码
联系地址电话
申请人签字: 医生签字: 代理人签字:
机动车驾驶人身体条件证明
申请人填报事项申请人信息姓名性别
身份证明名称号码
申请/ 已具有的准驾车型代号
邮寄地址
申告事项本人如实申告□具有□不具有下列疾病或者情况
□器质性心脏病□癫痫□美尼尔氏症□眩晕□癔病□震颤麻痹□精神病□痴呆□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
医疗机构填写事项身高(cm)
视力左眼
右眼
听力佩戴助听装置
□是□否左耳
右耳
上肢左上肢
右上肢
申请方式□本人申请□委托代理申请
委托代理人信息姓名
联系地址
申请人签字: 医生签字:
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