创伤麻醉(米勒).doc

本章对在创伤救治中麻醉医师需要关注的重要内容做一个概述。本章首先描述了损伤患者的最初处理方法,接着讨论紧急气道处理、S)损伤患者的救治。本章简要介绍了矫形外科和重建手术患者的需求,然后针对从事创伤救治的麻醉医师需要注意的术后和危重救治要点进创伤救治的优先原则医疗中的作用,包括对战伤评估、伤员稳定和转运。
所有训练科目中最广泛认可的创伤医师培训方案是美国外科医师学院的高级创伤生命支持(ATLS)(见第97章)课程11510虽然在专科领域方面并不全面,但是ATLS课程依然为创伤患者的救治提供了一个框架和共同方案。ATLS根据“初次判断(primary survey)”建立的,其包括了在受伤的最早时刻同时开始努力鉴别和处理危及生命和肢体的损伤。在“黄金小时”抓住紧急问题的焦点是ATLS的最重要课程。简单地说,诊断和治疗越快,救治效果就越好。解决紧急事件后需要细致的再次判断(secondary survey)和进一步诊断性检查,以减少遗漏损伤的发生率。了解ATLS的基本要素对参与创伤患者救治的任何医师来说都是必不可少的。图72一l是ATLS流程的简化示意图。
ATLS强调ABCDE的i己忆顺序,即:气道(airway)、呼吸(breathing)、循环(circulation)、残疾(disability)和暴露(exposure)。确认气道通畅和可接受的呼吸力学是最重要的救治措施,因为低氧最直接地危及生命。在5~iOmin内患者不能氧化将导致永久性脑损伤和死亡。。无论在院前环境还是在医院急诊室实施气管插管后必须立即通过呼气末二氧化碳计予以确认。气管导管误人食管或气管插管脱出较为常见,如果未及时发现_许进行纠正,将产生灾难性后果。心搏骤停患者潮气术二氧化碳值可能极低;如果对气管导管位置有任何疑问,应采用直接喉镜进行检查(见第50章)。
如果建立一个安全的气道和充足的通气需要通过手术方式如气管切开术、管状胸廓造口术或开胸术,则这些操作必须优先进行。事实上,这些操作常在急诊室进行,并且往往在麻醉医师到达之前进行。随后在手术室可能将环甲膜切开术改为气管切开术或者关闭紧急胸廓造口术。
鉴于活动性出血将不可避免地导致死亡,因此出血是下一个最迫切关注的问题。。在证实其他原因之前,应认为休克是由于出血所致。循环系统的评估可分为早期、活动性出血期以及后期,开始于止血并持续到正常'-LN功能恢复为止。在早期阶段,,发生剧烈出j缸的部位仅为这些部位。为了诊断或控制活动性出血的任何手术都是紧急手术,必须尽快到手术室进行。这些情况包括颈部或心包探查以排除这些敏感腔室内出血的可能。在手术室内,创伤医师的重点在_;}二从解剖学上控制出血,而麻醉医师的责任在于恢复患者的生理功能。关于早期和后期复苏目标将在后文Ifl更为详细地阐述。
在对循环状况进行处理之后应采用格拉斯哥昏迷评分(a )(框72—3)评估患者的神经功能状况”6I;检查瞳孑L的大小、反应和对称性;确定每一个肢体的感觉和运动功能。神经学检查中发现的明显异常是立即进行头颅CT检查的指征。大多数GCS评分较低的创伤患者并不需要手术,但是,有少数患者需要手术清除硬膜外或硬膜下血肿,适时治疗对预后有重大的影响。早期手术固定也是有利于不稳定性椎管损伤与不完全性神经功能障碍的患者。
初期检查的最后步骤将患者完全暴露并且从头到脚检查可见的损伤或畸形,包括骨骼或关节的变形、软组织挫伤以及皮肤破损。在这个过程中,麻醉医师应给予头部和颈部的支持,维持呼吸道通畅,并保护脊柱稳定。
初步检查完成后,需要进行更为详尽的再次检查,包括全面的病史和体格检查及诊断性检查和专科会诊。该阶段要诊断其余的各种损伤,建立治疗计划。在第二次检查中可能发现需要紧急或急诊手术的指征。例如由于血管破裂、骨筋膜室综合征或严重粉碎性骨折造成的威胁肢体存活的创伤就是这种手术指征之一。尽管ABCDE是必须首先重视的问题,但是肢体末梢脉搏消失、骨筋膜室综合征、肢体几乎离断或肢体严重骨折等情况,只要患者其他情况稳定,就必须尽快进入手术室进行处理。
另一类紧急事件是与时间相关的可能全身性感染的患者。因为脓毒症是创伤患者并发症和死亡的首要原因,所以对开放性创伤应尽早进行彻底清创,如果情况允许,应该闭合伤口(见第91章和第92章)。其他紧急手术的指征包括肠穿孔、开放性骨折、广泛性软组织伤。开放性骨折的感染性并发症发生率随着创伤时刻到手术清创的时间延长而呈直线上升;麻醉医师必须权衡早期手术必要性与诊断检查和充分术前复苏必要性之间的利弊,可能需要麻醉医师来确定该手术与其他情况之间的先后顺序。
图72—2是创伤患者