验收申请书
重庆市食品药品监督管理局涪陵区分局:
我司属下的xxxxxxxxxxxx药店,位于涪陵区xxxxxxx场上,按照《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营许可证管理办法》的规定和要求,XXX大药房重庆市涪陵区xxxx药店现已筹建完毕,特向贵局提出申请,请派人进行验收。
Xxxxx大药房连锁有限责任公司
申请人:xxx
年月日
重庆市药品零售企业申办
《药品经营许可证》验收申请表
企业名称:(盖章)
经营地址:
联系人:
联系电话:
填报日期: 年月日
重庆市食品药品监督管理局制
表1 申办药品零售企业基本情况表
企业名称
隶属单位
地址
经营范围
经营方式
V
单体零售企业
营业面积
30平米
仓储面积
固定资产
法定代表人
职务
技术职称及
学历
企业负责人
职务
技术职称及
学历
质量负责人
职务
技术职称、执业药师及学历
驻店药师或药学从业人员
从事药品经营管理工作年限
6
技术职称及学历
联系人
电话
邮政编码
企业筹建情况
按照《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营许可证管理办法》的规定和要求,XX大药房XXXX药店现已筹建完毕,特向贵局提出申请,请派人进行验收。
申办企业负责人签字: 年月日
表2 药品零售企业办证现场检查表
企业名称
申请日期
地址
电话
经营范围
营业面积
仓储面积
固定资产
技术人员情况
质量负责人是药师
现
场
检
查
验
收
结
论
验收组签字: 年月日
企
业
意
见
验收申请书 来自淘豆网m.daumloan.com转载请标明出处.
