食品经营许可申请书.doc

食品经营许可申请书.DOC食品经营许可申请书
经营者名称(加盖公章):
申请日期: 年月日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和应承担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况,并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与原件一致,并由申请人或者指定代表(委托代理人)签字(盖章)。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑色)。
6、在申请许可过程中,申请人应当认真阅读申请书的内容。
填报说明
经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
社会信用代码(身份证号码)栏参照营业执照填写社会信用代码,无社会信用代码的填写营业执照号码;无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构,填写组织机构代码;个体经营者填写相关身份证件号码。
本申请书内所称法定代表人(负责人)包括:①企业法人的法定代表人;②个人独资企业的投资人;③分支机构的负责人;④合伙企业的执行事务合伙人(委派代表);⑤个体工商户业主;⑥农民专业合作社的法定代表人。
填写住所、经营场所时要具体表述所在位置,明确到门牌号、房间号,住所应与营业执照(或组织机构证、相关身份证件)内容一致。
申请人应选择主体业态和经营项目,并在□中打√。
本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。
7. 食品经营许可的申请人按照下列情形确认:
(1)企业法人、合伙企业、个人独资企业、个体工商户等,以营业执照载明的主体作为申请人。
(2)机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、企业等申办单位食堂,以机关或者事业单位法人登记证、社会团体登记证或者营业执照等载明的主体作为申请人。
附申报资料
□、副本;
□;
□(负责人)及食品安全管理人员的身份证明复印件;
□;
□;
□、加工流程、(卫生)设施等示意图及说明;
□;
□;
□;
□、复印件及委托书;
□,提交自动售货设备的产品合格证明和《自动售货设备登记表》;
□,提交《食品送货车登记表》;
□(包括自有和租赁)的食品经营者,提供《食品仓储库登记表》;
□,提交与挂钩生产单位的合作协议(合同)和生产单位的《食品生产许可证》复印件;
□,应提供具有资质的食品安全第三方机构出具的对成品安全性的检验合格报告;
□。
食品经营许可申请表
经营者名称
社会信用代码
(身份证号码)
住所
市县(区) 乡(镇/街道)
村(路/街) 门牌号码
经营场所
市县(区) 乡(镇/街道)
村(路/街) 门牌号码
使用
方式
□自有□租赁□无偿使用
产权人:
使用期限:
食品经营面积
平方米
仓库地址(如有)
市县(区) 乡(镇/街道)
村(路/街) 门牌号码
使用
方式
□自有□租赁□无偿使用
产权人:
使用期限:
食品贮存面积
平方米
主体业态
□食品销售经营者□餐饮服务经营者□单位食堂
备注:
是否含网络经营:□是,□否;如开展网络经营,请填写:网站地址,并上传网站截图;如开展网络经营,是否同时具有实体门店:□是,□否。
利用自动售货设备从事食品销售:□是,□否, 台;
利用自动售货设备从事食品制售:□是,□否, 台;
:□有,□无;
:□是,□否;
,是否为高校食堂□、职业学校□、普通中等学校□、小学□、特殊教育学校□、托幼机构□。
业态类别
□商场超市□实体门店食品销售者□无实体门店食品销售者
□食品批发商□集中交易市场食品销售者□其他类销售者
□特大型餐饮□大型餐饮□中型餐饮□小型餐饮□微型餐饮□职工食堂□工地食堂
经营方式
□批发□零售□网络经营
备注:有无用于食品经营的送货车辆,□有,□无; 辆
经营项目
□预包装食品销售□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品