[官方]etc客服表格(办理申请表).doc

电子标签/快通卡办理申请表
营业厅编号: 编号:
1、客户资料(客户填写,“*”为必须填写)
*客户性质:□个人客户□单位客户
*客户名称: (须与个人身份证或单位公章上名称一致)
*联系人: *手机号码: *联系电话:
开户行: 帐号:
营业执照号: 组织机构代码证号: (单位客户填写)
通信地址: 邮政编码:
2、电子标签/快通卡信息(营业厅填写)
客户编号:
□电子标签: 数量: (5辆车以上请填写《电子标签信息附表》)
第一联营业中心留存
序号
电子标签号
车牌号码
车辆颜色
车型分类
1
□客一□客二□客三□客四
2
□客一□客二□客三□客四
3
□客一□客二□客三□客四
4
□客一□客二□客三□客四
5
□客一□客二□客三□客四
经办人:
□记账卡: 数量:
(5张卡以上请填写《记账卡附表》)
序号
记账卡号
1(主卡)
2
3
4
5
经办人:
□储值卡: 数量:
(5张卡以上请填写《储值卡附表》)
序号
储值卡号
1
2
3
4
5
经办人:
3、声明:申请人在此郑重声明:表中(含附表)所填写内容和提供资料完全属实,申请人已仔细阅读及确认《电子表签/快通卡使用协议》,并保证遵守。
咨询电话:0351-7337793
4、备注:车辆类型:客一:≤7座客二:8~19座客三:20~39座客四:≥40座
客户签字:
(单位用户请加盖公章)
年月日
客户须知
办理电子标签/快通卡的客户应提供真实、有效的业务资料,并确保填写内容准确、无误。
客户须按照《山西省高速公路不停车收费系统用户使用手册》及其它相关规定正确使用电子标签/快通卡。
3、客户使用电子标签/快通卡,不得篡改、伪造或者以其它方式破译电子标签/快通卡以逃避应付金额的行为。
4、客户购买电子标签后,由各客服网点专业人员安装,不得擅自拆卸、转租、转借或移到其它车辆上使用,否则,因此造成的后果,客户自行承担。
5、装有电子标签的车辆,通过ETC专用车道时,车速按现场的限速标志规定行驶,并保持与前车距离10米以上。
6、快通卡不能透支使用,余额不足时应以现金缴纳通行费。
7、自办理之日起因质量问题三个月内免费更换;两年之内,因非人为损坏的,可免费维修。
8、客户认可和接受电子收费系统交易数据的准确性和记载方式。
9、以上内容客户签字后,视为同意并遵守以上约定。
客户(签字或盖章):
电子标签/快通卡办理申请表
营业厅编号: 编号:
1、客户资料(客户填写,“*”为必须填写)
*客户性质:□个人客户□单位客户
*客户名称: (须与个人身份证或单位公章上名称一致)
*联系人: *手机号码: *联系电话:
开户行: 帐号:
营业执照号: 组织机构代码证号: (单位客户填写)
通信地址: 邮政编码:
2、电子标签/快通卡信息(营业厅填写)
客户编号:
□电子标签: 数量: (5辆车以上请填写《电子标签信息附表》)
第二联营业厅留存
序号
电子标签号
车牌号码
车辆颜色
车型分类
1
□客一□客二□客三□客四
2
□客一□客二□客三□客四
3
□客一□客二□客三□客四
4
□客一□客二□客三□客