口腔门诊病历书写模板.doc

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刷牙出血半年
现病史:
患者近半年,刷牙及咀嚼食物时牙龈出血,含漱可止血,现要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
口腔卫生状况一般,牙面可见少量色色素附着。牙石II°,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,BI3°,无附着丧失。
诊断:
慢性牙龈炎。                      
鉴别诊断:
1,早期牙周炎,有牙周袋,牙槽骨吸收;
2,血液病,应与全身性疾病鉴别如白血病,血小板减少性紫癜等;
3,坏死性龈炎,虽以牙龈出血为主要症状,但其牙龈边缘坏死如虫蚀状,坏死区出现灰褐色假膜,伴有疼痛和特殊的腐败臭味;
4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划:
洁治术
处置:
口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,喷砂,抛光,上药。
医嘱:
卫生维护,定期复诊,不适随诊。
牙周炎
主诉:
下前牙松动半年
现病史:
患者近两年来时常牙龈刷牙时出血,有口臭。近半年下前牙自觉松动,牙龈偶有脓液溢出,要求诊治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
口腔卫生状况较差,牙面大量色色素附着。龈上牙石III°,并可探及龈下牙石,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。牙龈充血色红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,牙龈萎缩,PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。BI4-5°。下颌前牙区牙齿松动I-II°,余牙尚可。详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断:
慢性牙周炎
32-42牙周脓肿
鉴别诊断:
牙龈炎  牙龈炎有牙龈炎症,无牙周袋形成,无牙槽骨吸收,无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划:
牙周序列治疗
处置:
口腔卫生宣教,指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,全口龈上洁治,龈下超声刮治,手工根面平整,牙周袋内810nm激光照射。全口喷砂,抛光,上药。
医嘱:
卫生维护,菌斑控制,一周复诊,不适随诊。
牙外伤、松牙固定
主诉:
上前牙外伤撞击1小时。
现病史:
患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙,牙龈少量出血,感觉患牙有伸长感,松动,咬合疼痛,来院就诊。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
上颌前牙区牙冠完整。11松动I°,龈缘少量出血,叩(+),冷热诊反应迟钝。X:未见根折情况,牙周膜间隙轻度增宽。
诊断:
11 牙震荡
治疗计划:
患牙调,松牙固定,近期勿用患牙,定期复查做牙髓活力测试,如牙髓病变及时根管治疗。
处置:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,11碧兰麻局部浸润麻醉,复位患牙,橡皮障隔离。2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀,冲洗,干燥,涂布粘结剂,瑞邦树脂纤维带固定,涂布树脂,光照。去除橡皮障,调合。
医嘱:
近期勿用患牙,八周后复诊,不适随诊。
外伤冠折
主诉:
右上前牙外伤断折伴疼痛2小时
现病史:
患者2小时前不慎摔伤,伤及右上前牙,致右前牙折断,当时即感疼痛难忍,遂来我院求治。
既往史:
患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史,无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。无重大外伤及手术史。无药物食物过敏史,无输血史,预防接种随当地,余系统回顾未见明显异常。
检查:
12牙冠切1/3斜折,可见露髓点,探痛明显,无明显松动,叩诊(+),牙龈未见撕裂及其他异常。X线示:12未见根折影像及其他异常
诊断:
12冠折露髓
治疗计划:
一次性RCT+桩冠修复
处理:
已向患者交代清楚患牙情况及费用,患者知情同意后,12碧兰麻局部浸润麻醉,橡皮障隔离,去除腐质开髓,揭净髓顶,机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。手用K锉+机用镍钛锉预备根管,拍试尖片,主尖消毒待用。%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管,810nm激光根管内照射消毒,洗必泰冲洗,隔湿,吹干。根管内滴入95%酒精,吸潮纸尖干燥根管,AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填