戒烟门诊登记表.docx

吸烟者填写:吸烟者姓名:__________________________联系电话:____________________________填写日期:年月日戒烟门诊登记表填表说明:如果您是吸烟者,并希望戒烟,请认真填写此表。请根据您的情况,在最适合的答案处打√。本表涉及的所有个人信息绝对保密,只用作记录、评估及随访用途。在一个月后,我们还将对您进行随访,请您认真填写电话号码,以便我们了解您的戒烟进展,帮助您化解可能遇到的问题和困难。医生填写:编码:(省编码)(医院编码)(戒烟者编码)随访预约:______年______月______日时第一部分个人资料1、性别(1) 男(2) 女2、年龄:________周岁3、教育程度(1) 没上过学(2) 小学(3) 初中(4) 高中/中专(5) 大专(6) 大学本科或以上4、职业(1) 政府/事业单位工作人员(2) 企业,商业,服务业工作人员(3) 务农(4) 教师(5) 医务人员(6) 学生(7) 退休(8) 未就业(9) 其他5、你现在的身体健康情况如何?(1) 非常好(2) 好(3) 一般(4) 差(5) 很差6、你是从哪里知道我们医院的戒烟门诊?(1) 本医院医生告知(2) 家人告知(3) 本医院内宣传(4) 其他第二部分吸烟相关情况7、在过去30天内,你平均每天吸多少支烟?(1) 每天吸支(2) 偶尔吸,平均每周吸支(3) 没有吸过(结束填写)8、你吸烟多久了?______年(如果不到1年,那么吸烟个月)9、你起床后多久吸第一支烟?(1) 5分钟以内(2) 6-30分钟(3) 31-60分钟(4) 60分钟以上10、你尝试过戒烟吗?(1) 尝试过(2) 没尝试11、你是否使用过下列产品来帮助你戒烟?(多选)(1) 没使用过(2) 盐酸安非他酮(悦亭)(3) 酒石酸伐尼克兰(畅沛)(4) 电子烟(5) 尼古丁口香糖(6) 尼古丁贴片(7) 中草药/中医针灸(8) 其他__________12、你准备什么时候戒烟?(1) 已经开始(2) 30天之内(3) 30天之后13、你这次决定戒烟的最主要原因是?(1) 自身患病(2) 关注自己和家人健康(3) 受周围环境影响(4) 其他以下部分由医生填写14、戒烟者当前体重(Kg)15、CO测量值(或色)16、开药情况(医生填写)(1) 未使用药物(2) 盐酸安非他酮________盒(3) 酒石酸伐尼克兰________盒(4) 中药盒/副(5) 其他17、请与吸烟者共同确定戒烟日期:______年______月______日请将联系电话(用于随访)和随访预约时间记录在首页。请注意:所有完成首诊的吸烟者均要在一个月后进行随访。医生签名:_____________________随访日期:_____年_____月_____日随访方式::1、过去30天内,你的身体情况如何?(1) 非常好(2) 好(3) 一般(4) 差(5) 很差2、与30天前相比,