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小学生健康检查表.xls

文档分类：幼儿/小学教育 | 页数：约3页举报非法文档有奖

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学号: .
相片

潍坊市
小学生健康检查表

学校名称: 班级: 建表日期: 年月日
学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年月日
家庭住址: .
既往史:肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名): 其它(病名): .
既往疾病诊断日期: 年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日年月日
形
体
机
能身高cm
体重kg
胸围cm
肺活量ml
血压kPa

医生签名
内
科心
肺
肝
脾

医生签名
五
官听力左
右
耳
鼻
扁桃体
龋齿
沙眼
色觉
视力左
右

医生签名

学号: .
相片

潍坊市
小学生健康检查表

学校名称: 班级: 建表日期: 年月日
学生姓名: 性别: 民族: 出生日期: 年月日
家庭住址: .
既往史:肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病(病名): 其它(病名): .
既往疾病诊断日期: 年月日
检查项目检查日期
年月日年月日年月日年月日年月日
形
体
机
能身高cm
体重kg
胸围cm
肺活量ml
血压kPa

医生签名
内
科心
肺
肝
脾

医生签名

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