手术治疗管理与持续改进方案.doc

手术治疗管理与持续改进方案
(一)实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度,有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三级手术的目录。
职能科室定期对手术医师的能力进行评价与再授权。制定与之相适应的制度、程序并认真落实。
(二)实行患者病情评估与术前讨论制度,遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案,依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案,并记录在病历中。
1、制定患者病情评估与术前讨论制度。在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。根据手术分级和患者病情,确定参加讨论人员及内容。其内容应包括:患者术前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊、明确是否需要分次完成手术等。对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。
2、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论,为每位手术患者制订手术治疗计划和方案并记录于病历中。计划与方案应包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。
(三)患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择,以及其他可选择的诊疗方法等。
1、落实患者知情同意管理的相关制度与程序,知情同意结果记录在病历中,医患双方共同签字。手术前向患者或近亲属、授权委托人告知的内容有:①手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等,②,使用血与血制品的必要性,使用的风险和利弊及其他可选择办法等。
2、肿瘤患者的手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果如需要调整手术方式的,在手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明征理由以征得患方同意同时签署知情同意书。
(四)医院建立重大手术报告审批制度,有急诊手术管理措施,保障急诊手术及时与安全。
制定重大手术报告审批制度与流程。每位医生必须熟知需要报告审批的手术名称。制定急诊手术管理措施,以保障急诊手术的及时性与安全性。
(五)按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作,手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。
按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南试行》的要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作,制定手术预防性抗菌药物临床应用的制度。根据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本院实际,制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。
(六)手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中;手术切除组织必须做病理学检查,明确术后诊断。
按照《病历书写基本规范》中手术记录与术后首次病程记录的时限和要求完成各项记录。手术离体组织、肿瘤,必须做病理学检查,以明确术后诊断。手术室制定具体措施以保障规定与程序的执行
(七)做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。3在术后适当时间依照患者术后病情再评