附件1
兰州大学第二医院远程医学中心
远程会诊申请表
编号:
申请会诊医院:
所在省份:
邀请会诊专科:
申请医生:
职称:
所在科室:
联系电话:
患者ID:
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
职业:
患者病情情况: □一般病人□疑难病人□危重病人□急诊病人
病历摘要(包括病人的主诉、现病史、既往病史和体征):
化验(项目、日期)结果:
影像检查情况(项目、日期):
四、其他检查报告(心电图、脑电图、B超等)
五、诊断及依据(诊断请标明ICD10编码):
六、治疗情况简介(包括药物、剂量、疗程和病情变化等):
七、会诊目的
八、申请时间: 希望安排会诊的时间:
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