传染病报告卡性病附卡.doc

:..中华人民共和国传染病报告卡卡片编号: 报卡类别:1、初次报告2、订正报告*姓名: (患儿家长姓名: )身份证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□性别:□$□女*出生日期: 年 月 日(格式:2003年01月01日)年龄单位:□岁、□月、□天*生日不详填实足年龄:_工作单位: 联系电话: *病人属于:□本县区□本市其他县区□本省其它地市□外省 □港澳台□外籍现住详细地址: 省 市 县(区) 乡(锁、街道) 村 (门牌号)*职业:□幼托儿童、□散居儿京、□学生(大中小学)、□教师、□保育员及保姆、□餐饮贪品业、□公共场所服务员、□商业服务、口咲务人员、口工人、[]民工、□农K、□牧k、Da(船)K、□海员及长途驾驶员、Dt部职员、□离退人员、□家政、家务及待业、□不详、□其他 *发病日期: 年 月 日*诊断日期: 年 月 日_吋死亡日期: 年 月 日病例分类:(I)□临床诊断病例、□实验室确诊病例、□疑似病例、口病原携带者、□阳性检测(HIV感染者请选实验室诊断,采供血机构报告填写献血员阳性检测结果), (2)□急性、D陵性(乙型肝炎、丙肝、血吸虫病填写)*填卡医生: *医生填卡日期:_年_月_日卡片编孑:姓名:(患儿家长姓名:)K族:族婚姻状况:□未婚□已婚有配偶□离异或丧偶□不详文化程度:□文盲□小学 □初中□岛中或中专□大专及以上户籍所在地:□本县区□本市其他县区□本省其它地市 □外省□港澳台□外籍户籍详细地址:省 市 a乡(镇、街道)村(门牌号)疾病名称:□艾滋病病毐感染□艾滋病梅毒(口1期mil期min期□胎传□隐性)□淋病生殆道沙眼衣原体感染(□确诊病例□无症状感染)□尖锐湿恍□生殖器疱疹接触史:(可多选)□注射毒品史(在您记忆中有 人与您共用过注射器?)□非婚异性性接触史(在您记忆中有 人与您有过非婚性行为?)□配偶/固定性伴阳性□男男性行为史(在您记忆中有 人与您有过同性性行为?)□献血(浆)史□输血/血制品史□母亲阳性□职业鉍露史□乎术史□其他 (请注明)□不详性病史: □有□无 □不详ii可能的感染途径(单选)•礬□注射鸾品□异性传播□同性传播□性接触+注射iUiSi□采血(浆)□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他 (莳注明)□不详检测样本来源(单选):□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻)□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□賺斤腳娜碰则□其他羁押人员体检□专题调斉□其他(请注明)实验室检测结论:□确认检测阳性 □矜代策略检测阳性确认(替代策略)检测阳性闩期: 年 月闩确认(替代策略)检测单位:艾滋病确诊日期*:年 月 H报告单位:联系电话:报告医生:填卡日期:年 月 曰备注:*只有确诊为艾滋病病人时填写此项卡片编号:由网络报告系统自动生成,与传染病报告卡一致。报告医生不填写此项内容。网络直报后,由报告单位网络直报录入员将网络自动生成的编号抄写至此空白处。姓名:根据患者身份证或户口簿登记的姓名填写,如患者为14岁以下的未成年人,还应填写