华法林抗凝治疗.ppt

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血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗是临床中的重要问题。但是,华法林在中国的使用率非常低,原因包括:治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。更重要的原因是临床医生高估了华法林的出血危险,而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。如何正确使用华法林,合理监测调整剂量,已成为心血管医生经常面临的临床问题。在我国华法林具有重要临床地位与广泛应用价值。
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凝血、溶血过程示意图
凝血过程血栓溶解过程
血管损伤组织损伤
血小板因子
某些凝血因子凝血活素复合体某些凝血因子纤维蛋白溶酶原

血浆激活因子
组织激活因子
链激酶、尿激酶等
凝血酶原凝血酶纤维蛋白溶酶
纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白降解产物
(形成血栓) (血栓溶解)
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凝血过程(:肝素、低分子量肝素;: 达比加群酯、比伐卢定;:: 利伐沙班、阿哌沙班)
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抗栓治疗策略
血栓形成或栓塞是心脑和外周血管事件的最后关键环节,是致死和致残的直接原因,没有血栓就没有事件。
动脉血栓以白血栓为主,主要由血小板和少量纤维蛋白组成,抗血小板药物占有重要地位。
静脉血栓以红血栓为主,含大量红细胞和纤维蛋白,主要是凝血系统被激活,抗凝治疗为主。
决定治疗策略时,首先进行危险分层,然后根据疾病的病生理特点选择有效的药物,要平衡抗栓带来的获益和风险。
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华法林
:华法林是双香豆素衍生物,通过抑制对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ发挥抗凝作用。只有所有依赖于维生素K的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用,因此华法林的最大疗效多于连续服药4-5天后达到,停药5-7天后其抗凝作用才完全消失。
:华法林胃肠道吸收快,生物利用度高。几乎完全通过肝脏代谢;主要通过肾脏排除。
:;;(≥160/100mmHg);;;;.
:常见的是出血;还有罕见的不良反应:急性血栓形成,包括皮肤坏死和肢体坏疽。通常在用药的第3-8天出现
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华法林使用要点
一般起始剂量为每天3mg,INR达标后给予维持量。
对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人,起始剂量相应减少。
一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。
如需快速抗凝,同时给予肝素或低分子量肝素5天以上,INR达到目标范围后2天停用肝素。华法林治疗开始阶段应每天监测INR,直到INR连续两天在目标范围内,然后每周监测2-3次共1-2周,稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。服用华法林INR稳定的患者最长可以3个月监测一次INR。INR如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5-20%,调整剂量后注意加强监测。如INR一直稳定,,可不必调整剂量,酌情复查INR,可数天或1-2周
华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加,。
教育患者:抗凝治疗的风险;注意避免外伤;规律饮食;尽量不要同时应用其他抗血栓药物;定期检测INR;掌握药物剂量;按时服药(忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药);高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。
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ACCP推荐的口服抗凝药物适应症及相应的INR范围
INR ~,

预防静脉血栓形成;治疗静脉血栓形成;治疗肺栓塞;预防体循环栓塞;生物瓣换瓣;急性心肌梗死(预防体循环栓塞);瓣膜病房颤
INR ~,

机械瓣换瓣(高危); 急性心肌梗死(预防心肌梗死复发);某些血栓病人和抗磷脂抗体综合症
INR ~,

主动脉双叶机械性瓣膜
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影响INR的因素
Vit K、利福平、