射干麻黄汤的应用体会.doc

射干麻黄汤的应用体会射干麻黄汤首见于东汉医家张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气篇》:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”原文文词简奥,了了数语,却刻画出射千麻黄汤的辨证原则和适应范田。言简意赅,发人深思。通过以方测证的学习方法,可悟出本条系论寒饮咳喘的证治。素有水饮内停,适感风寒外袭,内外合邪,阻塞肺窍,宣肃失宜,故“咳而上气(即咳嗽喘急)”寒饮不化则停聚为痰,痰阻喉间气道,随气出入,故有声似水鸡(即秧鸡)之鸣,此乃寒饮咳喘证的特征之一,临床颇为常见。尤怡在其《金匮要略心典》中说,“咳而上气,肺有邪,则气不降而反逆也。”思其意,既是风寒外袭,肺为华盖,肺气被束,肺本以清肃下行为顺,今有邪,故气不得降而反逆也。肺中宿有寒饮,随上逆之气而上入喉间,为呼吸之气所激则作声如水鸡。方中射干,紫苑,款冬花降逆气,麻黄,细辛,生姜发邪气,半夏消饮气,而以大枣安中,五味敛肺,恐劫散之药,并伤其正气也。射干麻黄汤临床上主要用于外寒内饮的“寒咳”,如咳嗽咳痰,色白清稀量多,背部寒冷等,特别适用于痰气互结,肺气上逆所致咳嗽喘急,排痰困难,喉中痰鸣较为明显的病证,这个方子对于外寒较轻,内在的痰饮较重,饮重于寒,或没有表证的咳嗽痰喘都可以应用。值得注意的是,本方与小青龙汤同为主治咳喘病外寒内饮证的方剂,因此需要在两者之间做异同比较分析。根据方证对应的药证原则可知,前者主要含有射干、紫菀、款冬花,因此肺气上逆证症状较为突出,如咳喘气逆,喉中痰鸣等;后者含有麻黄、桂枝、白芍等,因此风寒束表证症状较为突出,如恶寒,鼻塞,流清涕,头痛,后背疼痛僵硬等。两者均含有麻黄、细辛、五味子、半夏这四味药,因此两者都有“寒咳”症状,如咳嗽咳痰,色白清稀量多,背部寒冷如手掌大等。曹颖甫在《经方实验录》中对两者之间的鉴别关键作了点评,“以上自小青龙汤至泽泻汤凡五证,皆治痰饮。小青龙汤以心下有水气为主,射干麻黄汤以喉中水鸡声为主,苓桂五味加姜辛半夏杏仁汤以吐涎沫为主⋯⋯此其大较也”。南京中医药大学黄煌教授将小青龙汤的典型指征归纳概括为“水样的鼻涕水样的痰”,即清涕滂沱,咳痰清稀量多。笔者也发现,只要能在两者之间准确鉴别,治疗寒饮伏肺证的咳喘往往收效迅速。郑某,女,75岁,农民,初诊于2013年1月31日。患者素有慢性支气管炎史三余年,每到冬季一感风寒则触发咳嗽气急20天前,因风寒感冒而触发宿疾,自诉寒热虽去,但咳吐大量清稀泡沫痰涎,鼻塞流涕,晨起为重,胸闷气急,甚则难以平卧,喉间痰鸣似笛,夜晚尤甚