[精品]军人申请病退评残医学鉴定审查表.doc

军人申请病退评残医学鉴定
审查表
姓名:
单位:
职别:
申请医学鉴定类别:病退( ) 评残( )
填表说明
1. 本表供军人申请病退或者评残医学鉴定使用。
2. 一律用签字笔填写,内容要真是,字迹要端正清楚。
3. 表1由申请人填写,表2由旁证人员填写,表3由经治医疗机构有关人员填写,表4由所在单位有关人员填写。
4. 表3“疾病名称”栏填写申请病退或者评残医学鉴定的主要疾病。
5. 表4“致残性质”、“患病情况”和“公示结果”栏,根据联审意见在( )中划“√”。
6. 对于在多个医院就诊的伤病残军人,需要提交首次和末次住院病历,并出具相关证明。
7. 照片必须加盖所在团以上单位公章。
一、个人申请
姓名
性别
出生年月
籍贯
民族
入伍年月
申请理由
申请人签名: 年月日
二、旁证意见
证
明
人
一
姓名
联系电话
部职别
通信地址
证明
我对以上证明的真实性负责。
证明人签字: 年月日
证
明
人
二
姓名
联系电话
部职别
通信地址
证明
我对以上证明的真实性负责。
证明人签字: 年月日
三、经治医疗机构意见
姓名
病案号
经治医院
疾病名称
住院时间
年月日至年月日
经治科室
意见

该同志申请病退评残医学鉴定的主要伤病残情形与住院病情一致,病例属实。
经治医生签名:
科室主任签名:
年月日
医务部(处)意见:
该同志病情属实,病例系我院病案室提供并复印。
(病案室联系电话: )
负责人签字(盖章): 医务部(处)盖章
年月日
四、单位意见
军务
组织
干部
卫生
部门
联审
意见
致残性质
因战( ) 因公( ) 因病( )
患病情况
属实( )不属实( )
公示时间
公示范围
公示结果
军务部门(盖章) 组织部门(盖章)
负责人签字: 负责人签字:
干部部门(盖章) 卫生部门(盖章)
负责人签字: 负责人签字:
年月日
所在
单位
党委
意见
党委会时间
年月日
党委意见:
(盖章)
年月日