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急性缺血性脑卒中
血管内再通治疗
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内容
急性缺血性脑卒中血管再通治疗理论基础
目前指南推荐
动脉溶栓治疗
血管内机械再通治疗
静脉溶栓及血管内再通联合治疗
血管再通治疗局限性及研究
改善再灌注策略
总结
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血管再通治疗理论基础1981年,Astrup等提出了“缺血半暗带”的概念 急性缺血脑组织分三个区域:核心坏死区,环绕核心周边有缺血坏死危险组织(即经典半暗带),以及外周低灌注区。 临床治疗靶点:濒临死亡的脑组织如果得到及时救治,恢复血液灌注即可康复正常;如果较长时间得不到血液灌注就会导致脑梗死。要挽救这部分组织,应在一定时间内进行,即治疗时间窗。
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静脉溶栓
1996年 FDA 批准rt-PT静脉溶栓治疗《3小时的急性缺血性脑卒中病人
NINDSI,II ECASS I,II ATLANTIS I,II
2009年,时间窗延长至《
ECASS III
NINDS试验显示, 3 小时内IVT rtPA 3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组, 两组病死率相似。sICH发生率治疗组高于对照组。ECASSIII试验显示, 在发病后3~ rtPA 仍然有效。
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指南推荐---静脉溶栓治疗
缺血性脑卒中患者发病3-,应根据适应症筛选患者,尽快给予静脉rt-PA溶栓治疗。目前仍是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中的治疗方法
rt-PA mg/kg,最大剂量为90mg,其中总量的10%在1min内经静脉推注,剩余90%持续1h以上
(I/A)
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指南推荐---血管内治疗
急性缺血性脑卒中的血管内治疗快速发展,但缺乏充分循证医学证据
2013年美国指南:
对于起病<6小时大脑中动脉闭塞的急性缺血性脑卒中,如果不符合静脉rtPA溶栓治疗指证,可选择动脉内溶栓(Ⅰ/B)
1999年PROACT-Ⅱ研究的阳性结果。
FDA已批准4种机械装置:Merci(2004年)、Penumbra(2007年)、Solitaire FR(2012年)和Trevo(2012年),可单独用于开通血管或与rtPA联合应用<8小时(Ⅱa/B)
Solitaire FR和Trevo新一代的支架取栓器,明显优于Merci(Ⅰ/A,新推荐)
2012年发表的SWIFT 和 TREVO-2
对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者:补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的,但需更多随机试验数据证实(Ⅱb/B,新推荐)
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指南推荐---血管内治疗
急性期颅内血管成形和(或)支架术的疗效尚不明确,仅可用于临床试验(Ⅱb/C,新推荐);急性期颅外颈动脉或椎动脉血管成形和(或)支架术的疗效亦不明确(Ⅱb/C,新推荐), 颈部血管严重动脉粥样硬化或夹层导致的急性缺血性脑卒中情况下,可以考虑,但仍需要随机研究结果证实(Ⅱb/C,新推荐)
后循环急性缺血性脑卒中治疗策略尚没有建立,积极再通治疗可能有益,超过前循环脑卒中时间窗>6-8小时仍可考虑(Ⅱb/C)
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指南推荐---血管内治疗
因此,对于无禁忌症急性缺血性脑卒中患者,静脉rtPA溶栓治疗仍是首选一线治疗
指南强调动脉溶栓或机械取栓不能延误rt-PA静脉溶栓(如果符合静脉溶栓指征),而静脉rt-PA 溶栓目前仍然是唯一FDA批准用于急性缺血性卒中的一线治疗方法,其他非rt-PA的溶栓药不推荐常规用于临床。
新指南对于大动脉闭塞、静脉溶栓失败的患者给了指导意见,即补救性动脉内溶栓或机械取栓可能是合理的,但需要更多随机试验数据证实(Ⅱb/B,新推荐)
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动脉溶栓治疗静脉溶栓与动脉溶栓比较
静脉溶栓IVT
迅速
the door to needle(DTN)time <60min
操作简单
开通率低(近段较大动脉大血栓)
再闭塞约1/3
系统出血风险
除外患者:时间窗限制《3- ;禁忌:近期手术等
动脉溶栓IAT
明确病变部位、病因、侧支代偿
接触性溶栓,药效强
血管再通迅速,再通率高
溶栓药用量减少,避免系统用药
一些IVT 排除患者:时间窗》 近期手术
花费更多时间 45-180min
操作复杂,操作并发症
应用肝素,防止介入操作诱发血栓,增加潜在出血风险
少数有条件的中心、介入医师
费用高
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静脉溶栓不同病变部位再通率
Basilar
30%
TICA
6%
M1 MCA
30%
M2 MCA
44%
Tandem
ICA-MCA
27%
10