PDCA降低护士给药错误发生率.doc

降低护士给药错误发生率
一、事情经过:
2014年第二季度发生10例用药错误不良事件,为正确给药,降低护理不良事件,确保病人用药与治疗安全,护理部制定了针对给药错误的整改计划。
二、制定计划
,查找原因,进行分析讨论。
——完成时间:2014年07月
、患者身份识别制度的培训,并在实际工作加以落实。——完成时间:2014年08月
,进行效果评价。
——完成时间:2014年09月
三、实施计划
,对实际工作流程进行调研,对存在的问题进行汇总分析。
:对护理人员进行给药风险管理知识的培训。
、制度,并落实到实际工作中,互相监督执行情况,护士长定期检查工作质量。
,必须使用腕带识别身份。
,加药前必须双人核对。
,用药宣教落实到位。
四、检查阶段
、护士长下病房,检查护士医嘱核对与处理流程、患者身份识别制度落实情况。
。
五、处理阶段
。
。
,汇总与分析。
六、效果评价
,进一步确保了患者安全。
、患者身份识别制度,规范了护理行为。
护理不良事件持续改进记录表
2014年度护理部
参与者
护理质量与安全管理委员会
方法
运用PDCA质量管理工具进行调查与改进
项目名称
降低护士给药错误发生率
监测项目:护士给药错误发生率
预期目标:护士给药错误发生率≦2%
监测结果:(1)-%
(2)-%
问题描述
2014年4月发生给药相关不良事件4例,5月增加到5例。主要以(1)药物保存方式不当(2)延发口服药(3)漏用药物(4)输液错误(5)错发口服药(6)加药错误为主。
原因分析
通过现场观察调研,召开护理质量管理委员会会议从制度、人员、方法、环境等多角度进行分析:

、腕带制度落实不到位
,违反规范的操作流程
、治疗单手写,字迹潦草,未进行双人核对,转抄时出错
,核对流程,班次不严谨,未严格执行医嘱核对与处理流程,用惯性思维审核医嘱
,治疗班护士只与治疗本核对,未核对长期医嘱


计划(Plan)
一、计划内容:护士给药错误发生率≦2%
,查找原因,进行分析讨论。
、患者身份识别制度及用药流程的培训,并在实际工作加以落实。
。
,进行效果评价。
二、计划实施时间:2014年07月-09月
实施(Do)