包裹性腹膜硬化.doc

1、前言
腹膜透析(peritoneal  dialysis,PD)是一种成功的治疗方式,使终末期肾脏病的患者能够进行居家治疗,在生活质量方面具有很多优点。一般来说,腹膜透析与血液透析(hemodialysis, HD)的预后相同。然而,己报道的PD技术生存时间短于血液透析。虽然退出有一些“积极”因素,例如肾移植或肾功能恢复,但是一些患者转至HD则是由于腹膜炎、小分子溶质清除不充分和/或超滤不足以及社会因素所致(1)。随着时间的推移,特别是残余肾功能下降后,透析充分性和维持容量平衡的问题导致病人退出日渐增加。然而,即使是无尿的患者也可以成功地维持PD治疗(2, 3)。许多患者在具有转HD的临床指征时,仍不愿意转的原因是他们感觉这将对他们的生活质量带来不利影响。在开始肾脏替代治疗前就将不同的治疗方式(一体化治疗)正确地向患者讲解,可能有益于避免患者在需要转变透析方式时的失望情绪。
 
包裹性腹膜硬化(encapsulating peritoneal sclerosis,EPS)是长期腹膜透析可能发生的、少见的并发症之一:与肠梗阻和营养不良的高发病率相关联。己报道,EPS的死亡率大约50%,通常在诊断后12个月内死亡(4, 5),尽管并非所有病例都直接死于EPS (6)。最初的EPS的报道来自日本和澳大利亚(4,7,8);最近的欧洲的EPS报道不断增加(9-11)。一些肾病学家认为,为防止病人发生这种潜在的、破坏性的并发症,腹膜透析应该有时程限制。
迄今为止,只有日本腹膜透析协会发布了以EPS为主题的指南(12)。英国指南正处于制定的最后阶段,被认为将很快被英国肾病学会采用。本文以这2份指南为基础进行讨论。
2、第一章 EPS指南 
当阅读指南时,可以显而易见地发现,发布证据充分的EPS指南的障碍在于:
▪    缺乏明确的诊断标准,特别是识别早期EPS的诊断标准;
▪    缺乏能够持续改善EPS预后的干预手段;
▪    由于EPS在停止PD并转为HD或肾移植后仍然可能会进展或症状加重,这使得我们在决定何时选择性地将病人由腹透转为血透非常困难;
▪    缺乏不同腹膜透析患者腹膜透析时程和EPS发生机率间关系的流行病学资料(然而,腹膜透析3年内发生EPS的报道很少);
▪    难于总结患者个人喜好、生活质量和HD的风险(如:血流动力学不稳定和不能建立自体血管通路)。
 
EPS的流行病学
尽管各个国家间EPS的报道不同,EPS的发病率在全球范围变化很大。己发表的资料显示,在腹膜透析5年和8年时,EPS的发病率在澳大利亚分别是6. 4%和19. 4%,%和5. 9%(8)。在苏格兰肾脏登记系统中,2000年至2007年间,EPS最早可出现于PD 3年的患者,腹透3-4年EPS的发病率3. 5%,腹透4-5年EPS的发病率8%(6)。ANZDATA (澳大利亚/新西兰数据)分析显示,EPS的总体发病率高峰出现在1999年达0. 18%,随后下降,在2005至2007年间维持在0%-0. 09%,此时长时间腹膜透析的患者也减少了。对于这些研究中差异性的解释需要考虑到,每个研究的患者人数少,导致可信区间很大(例如,苏格兰登记系统中,透析4-5年的62名高危患者中5名发生EPS,发病率8. 1%,但可信区间3.