工伤死亡赔偿协议书范本与工伤证明的格式汇编.doc

工伤死亡赔偿协议书范本
甲方:1、×××,×××之子
2、×××,×××之夫。身份证号码:
3、×××,×××之母。身份证号码:
乙方:××有限责任公司
法定代表人:×××,职务:××。
丙方:×××,身份证号码:
甲方罗××之妻陈××系乙方工人,因工作原因于××××年××月××日发生工伤事故,因医治无效于××××年××月××日死亡。为妥善解决×××死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、丧葬事宜:
甲、乙、丙三方共同配合,及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额:
乙方向甲方之倪××支付赔偿金壹万元;向甲方之×××、×××支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外,甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限:
××××年××月××日前支付×××全部赔偿金壹万元,支付×××、×××部分赔偿金伍万元;××××年××月××日前支付×××、×××剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
三、违约责任:
1、乙方迟延付款的,甲方有权要求乙方一次性支付余款,并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的,应当向对方支付实现债权的费用,包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款:
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字: 时间:
乙方签字盖章: 时间:
丙方签字: 时间:
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工伤死亡赔偿协议书简明范文
工伤死亡赔偿协议书
工伤证明的格式
证明
本人_______________,身份证号为:________________________,是xx公司xx车间的员工,和___________是同一车间的同事。在_____年_____月______日______点左右,我看见当事人_________________________________________________________。
以上为事实经过。特此证明。
证明人:(盖手印)日期:
第二篇:工伤证明
证明
普洱市人力资源和社会保障局:
兹有我公司伐木工人张仕荣,男,身份证号码:53272619900XX114,于XX年2月20日18时40分左右在我公司镇沅县恩乐镇民江村民委员会上中坡组等色丫口伐区伐木时,一根已经被砍倒的树突然从背后滑下,不慎打在其腰背。事故发生后其工友熊安华、王安华、鲁永等人立即叫了伐木运输将其送往镇沅县人民医院进行救治。后经诊断为l4椎体棘突开放性骨折。由于该工人在我公司伐区正常上班时间内进行伐木作业而受到伤害,我公司认为该事故属于工伤。
特此证明
普洱寅森木业有限公司
二〇一四年三月十八日
第三篇:工伤证明的格式
工伤证明的格式
姓名、性别、年龄、什么时间、什么地点、做什么工作时受的伤害、受伤害的程度、现在情况怎么样、是否痊愈、自己的生活受到多大的影响等,把情况写清楚,工伤鉴定机构会根据你的实际情况,为你定级,看你能达到几级工伤,1—10级能得到赔偿,10级以外只能报销点医药
工伤认定申请表;(二)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;