消化内科护理查房.ppt

消化内科护理查房记录
时间:2016年07月
地点:消化内科
参加人员:
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一般状况
姓名:
性别:男
年龄:46岁
床号:55床
主诉:腹胀、纳差、尿黄、尿少1+年、加重1天
入院时间:2016年07月15日
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病情发展及诊治经过
患者1+年前无明显诱因出现腹胀、纳差、尿黄、尿少,伴上腹隐痛,疼痛无规律性,便后痛减,咳黄色浓痰、恶心、发热。患者未予重视及治疗。4+月前患者感上症加重,遂于“贵州省人民医院”住院治疗。诊断为“肝硬化失代偿期”予以保肝治疗好转出院,但此后上述症状反复发作。
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病情发展及诊治经过
1天前患者症状加重,伴意识模糊、发热、胸闷气短、动则加重、进食少量流质,小便短赤、大便调。由门诊以“肝硬化失代偿期”收治入院
入院症见:腹胀、乏力、纳差,伴意识障碍、发热、胸闷气短、动则加重、进食少量流质、精神纳眠差、小便短赤、大便调。
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体格检查
T:℃ P:134次/分 R:22次/分 BP:100?70mmHg
慢性病容,形体偏瘦,推入病房,精神萎靡,意识模糊,呼之能应,但应答缓慢,面色晦暗,巩膜轻度黄染,双侧呼吸动度减小,叩诊呈清音。
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腹部高度膨隆,腹壁紧张,可见静脉曲张,皮温高,无压痛反跳痛肝脾未扪及,移动性浊音阳性,肠鸣音3-4次。双足肿胀皮肤紧绷,右足可见多个大小约2×3㎝的溃烂创面
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入院诊断
中医诊断:鼓胀(肝肾阴虚、水停)
西医诊断:
肝硬化失代偿期
肝性脑病
腹水
双足底破溃
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诊疗计划
按内科常规护理、一级护理、自动体位、流质饮食,记24h总出入量、监测腹围、心电监护仪指脉氧监测。中医方面予中药内服滋补肝肾,中药塌渍上腹部活血通络止痛、疏肝理气。西医方面予以保肝、利尿抗感染等治疗。
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护理诊断
体液过多:与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关
营养失调(低于机体需要量):与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关
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有皮肤完整性受损的危险:与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。
活动无耐力:与肝功能减退、大量腹水有关
潜在并发症:上消化道出血、感染、肝性脑病
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