消化内科护理查房.ppt

消化内科护理查房
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一般状况
姓名：
性别：男
年龄：46岁
床号：55床
主诉：腹胀、纳差、尿黄、尿少1+年、加重1天
入院时间：2016年07月15日
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病情发展及诊治经过
患者1+年前无明显诱因出现腹胀、纳差、尿黄、尿少，伴上腹隐痛，疼痛无规律性，便后痛减，咳黄色浓痰、恶心、发热。患者未予重视及治疗。4+月前患者感上症加 重，遂于“贵州省人民医院”住院治疗。 诊断为“肝硬化失代偿期”予以保肝治疗好转出院，但此后上述症状反复发作。
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病情发展及诊治经过
1天前患者症状加重，伴意识模糊、发热、胸闷气短、动则加重、进食少量流质，小便短赤、大便调。由门诊以“肝硬化失代偿期”收治入院
入院症见：腹胀、乏力、纳差，伴意识障碍、发热、胸闷气短、动则加重、进食少量流质、精神纳眠差、小便短赤、大便调。
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体格检查
T:℃ P:134次/分 R:22次/分 BP:100?70mmHg
慢性病容，形体偏瘦，推入病房，精神萎靡，意识模糊，呼之能应，但应答缓慢，面色晦暗，巩膜轻度黄染，双侧呼吸动度减小，叩诊呈清音。
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腹部高度膨隆，腹壁紧张，可见静脉曲张，皮温高，无压痛反跳痛肝脾未扪及，移动性浊音阳性，肠鸣音3-4次。双足肿胀皮肤紧绷，右足可见多个大小约2×3㎝的溃烂创面
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入院诊断
中医诊断：鼓胀（肝肾阴虚、水停）
西医诊断：
肝硬化失代偿期
肝性脑病
腹水
双足底破溃
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诊疗计划
按内科常规护理、一级护理、自动体位、流质饮食，记24h总出入量、监测腹围、心电监护仪指脉氧监测。中医方面予中药内服滋补肝肾，中药塌渍上腹部活血通络止痛、疏肝理气。西医方面予以保肝、利尿抗感染等治疗。
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护理诊断
体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起的水钠潴留有关
营养失调（低于机体需要量）：与肝功能减退、门静脉高压引起的食欲减退、消化和吸收障碍有关
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有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。
活动无耐力：与肝功能减退、大量腹水有关
潜在并发症：上消化道出血、感染、肝性脑病
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