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消化内科护理查房
消化内科护理查房
姓名:何晓玲学校:西南医科大学
基本信息:郑一,女,80岁,重庆人,汉族,丧偶,医保,芒种时节发病,育有3个子女,子女体健。个人史,家族史,过敏史无特殊。家庭和睦,社会支持系统良好。对疾病部分了解,认知能力中上。2016年6月7日11时14分入院。
主诉:反复上腹胀痛4年余,再发伴纳差1周。
现病史:患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适,饭后明显,伴有反酸烧心,嗳气,曾行胃镜检查提示:慢性胃炎。自诉期间曾出现黑便;经住院治疗好转,其后患者上腹部胀痛反复发作,长期服用保护胃粘膜药,症状可缓解。1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重,伴食纳减少,反酸烧心,为求进一步诊治,由门诊拟“纳差待查,糖尿病,高血压”收入我科。入院时:患者上腹部胀痛,饭后加重,伴有反酸烧心,嗳气后觉胀满缓解,口干口苦,食纳差,无恶心呕吐,偶有咳嗽咳痰,右下肢疼痛不适,活动受限,夜寐差,大便干结,2-3日1行,小便色黄,夜尿频多。近期体重无明显变化。
既往史:原发性高血压病史20余年,口服硝苯地平缓释片1片,Bid,血压控制可。冠心病病史,服用血栓通片、银杏叶片。20余年2型糖尿病史,皮下注射门冬胰岛素30R降糖,早26U,中18U,晚26U,血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足,现已治愈。重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史,曾行右侧股骨置换术。
入院查体:P78次/分R19次/分BP160/82mmHg
发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作,轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白,巩膜无黄染,肺部叩诊清音,双肺呼吸音稍粗,双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律齐,心率:78次/分,心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软,剑突下及上腹部轻压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未扪及,肝肾区无叩击痛,肠鸣音无亢进,移动性浊音阴性。右下肢可见长约10cm手术瘢痕,右下肢活动障碍,右侧锁骨错位,右上肢活动障碍,无明显疼痛。膝关节屈伸困难,无关节肿胀,双下肢足背动脉搏动减弱,生理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡,表面黑色结痂,无流脓。
辅助检查:
胸片:1、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折(未愈合)2、心影增大3、主动脉弓壁钙化。
心电图为正常心电图。
查血:葡萄糖:L,钾:L,渗透压:L,C反应蛋白:L,尿常规:葡萄糖+328mmol/L,酮体:+-L,白细胞+-15Cell/uL,隐血:+280Cell/uL,红细胞:2-5/HP。血常规:白细胞:×109/L,中性粒细胞比率%,中性粒细胞数×109/L。
腹部彩超:部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超:心脏各腔室大小正常,左室舒张功能减退,二尖瓣轻度返流。
中医诊断:胃脘痛脾胃湿热证
西医诊断:
1、慢性胃炎
2、2型糖尿病糖尿病足
原发性高血压3级极高危
冠状动脉粥样硬化性心脏病
骨质疏松症
右侧股骨置换术后
7、右侧锁骨中段陈旧性骨折(未愈合)
8、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折(未愈合)
诊疗过程:入院后遵医嘱予一级护理,低盐低脂糖尿病饮食。完善相关辅助检查,治疗上予降糖,降压,PPI抑酸护胃,氨基酸营养支持,活血化瘀,穴位贴敷调理脾胃,穴位注射通络止痛,脑电生物反馈改善头晕头痛。
骨科会诊加用口服碳酸钙D31片,bid;阿法骨化醇,依降钙10iu肌注2次/周。
加用拜糖平控制餐后血糖。调整胰岛素用量为早18u中6u晚14u
尿培养提示尿路感染,选用头孢西丁抗感染。
现患者诉食纳稍好转,饭后胀满减轻,伴反酸烧心,嗳气,口干口苦,头晕头痛减轻,自汗盗汗,五心烦热,右下肢疼痛不适,活动受限,咳嗽缓解,夜寐差,大便通畅,小便色黄,夜尿频多,无尿痛。
血常规钾L,加用氯化钾缓释片
护理诊断及措施:
:腹痛与胃粘膜炎性病变有关。
(1)休息与活动:指导病人急性发作时应卧床休息,并可用转移注意力,做深呼吸等方法来减轻焦虑,缓解疼痛,病情缓解时,进行适当的锻炼,以增强机体抵抗力。
(2)理疗:可穴位贴敷:双侧天枢、大横、大肠俞等穴位清利湿热,理气和胃止痛。穴位注射足三里等缓解疼痛。
(3)遵医嘱予以抑酸护胃等药物,观察药物的疗效及不良反应。

(1)保持皮肤清洁干燥,定时翻身
(2)加强营养
(3)预防感染

(1)休息:保持心情愉快,休息宜取屈曲位,尽量勿站立或坐直。分散病人注意力,减轻焦虑。
(2)保持皮肤黏膜清洁:加强个人卫生,增加会阴清洗次数,减少肠道细菌进入尿路感染机会。
(3)用药护理:遵医嘱予头孢西丁抗感染治疗,观察疗效及用药后的反应。

(1)遵医嘱用药,维持患者水电解质平衡,并注意观察患者用药后的反应
(2)定期监测患者电解质情况
:与骨质疏松及骨折有关
(1)协助基础生活护理。
(2)指导患者正确活动:进行患侧的功能锻炼,双上肢及健侧下肢的全范围关节活动。活动量以机体能耐受为宜。
:与疾病反复发作,病程迁延有关
(1)应耐心细致的回答病人及家属的问题,介绍本病的病因,发病机制,减轻病人及家属的紧张情绪。
(2)应多与病人及家属沟通交流,主动介绍责任护士,主管医生病房环境及病室的病友,减轻紧张恐惧心理。
提供舒适的病房环境,减少不必要的环境刺激。
:缺乏疾病相关知识。
(1)疾病知识指导:向病人及家属介绍疾病的相关病因,避免诱发因素,指导病人保持良好的心理状态,注意劳逸结合,积极配合治疗。患者有糖尿病和高血压史,告知患者监测血糖和血压及按时服药的重要性和必要性。
(2)饮食指导:指导患者加强饮食卫生和饮食营养,避免生冷刺激性食物及损伤胃黏膜。少食多餐,三餐定时定量。限制食物中胆固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜,吃含糖少的水果:如小番茄,猕猴桃等。
(3)用药指导:根据病人的病因,具体情况进行指导。教育病人遵医嘱正确服药,学会观察药效及不良反应。不随便停药及减量。
:低血糖
(1)评估诱因:即评估是反应性低血糖还是药物性低血糖。前者见于少数2型糖尿病病人的患病初期,因餐后胰岛素分泌的高峰延迟出现,大多数发生在餐后4-5小时。后者多见于胰岛素使用不当或过量。当从动物胰岛素改用为人胰岛素时,发生低血糖的危险性增加。
(2)病情监测:一般血糖低于L时出现低血糖症状,但因个体差异,有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状。因此,观察低血糖的临床表现尤为重要:肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力,紧张、焦虑、性格改变、认知障碍、严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。
(3)急救措施:一旦确定病人发生低血糖,应尽快给予糖分补充,解除脑细胞缺糖症状。
(4)预防措施:护士应充分了解病人使用的降糖药物,并告知患者及家属不可随意更改和增加降糖药物及其剂量;老年糖尿病病人血糖不宜控制过严,一般空腹血糖不超过L,餐后血糖不超过L即可;普通胰岛素注射后应在30min内进餐;初用降糖药物从小剂量开始,然后根据血糖情况调整用量
;指导病人了解低血糖的诱因、临床表现和处理;病人应随时携带一些糖块、饼干等食品,以便应急时食用。
:糖尿病足;酮症酸中毒、高渗性昏迷;高血压危象